Regresse bei Off-Label-Use – KBV fordert Klar­stellung

      Newsletterbeitrag     Regress in der Praxis; Wirtschaft­liche Ver­ord­nung

2019 wurde mit dem Termin­service- und Versorgungs­gesetz die soge­nannte Differenz­kosten­berechnung bei Wirtschaftlich­keits­prüfungen einge­führt. Nach­forderungen („Regresse“) sollen demnach auf die Differenz zwischen wirtschaft­licher und tatsächlich ver­ordneter Leistung begrenzt werden. Dadurch kann sich die Höhe eines Regresses reduzieren. Bisher wird die Differenz­kosten­methode nur ange­wendet, wenn eine Ver­ordnung un­wirt­schaft­lich war, nicht aber, wenn sie unzu­lässig und somit von der Leistungs­pflicht der GKV ausge­schlossen ist. In einem aktuellen Urteil hat das Bundes­sozial­gericht ent­schieden, dass die Dif­ferenz­kosten­methode nur bei Ver­ordnungen anzu­wenden ist, die unter quanti­ta­tiven Gesichts­punkten als un­wirtschaft­lich gelten.

Bisher sind Ver­ordnungen im Off-Label-Use somit von der Differenz­kosten­methode ausge­nommen. Die Kassen­ärztliche Bundes­ver­einigung fordert den Bundes­gesundheits­minister nun auf, eine Klar­stellung auf den Weg zu bringen. Sie möchte damit erreichen, dass leit­linien­gerechte Arznei­ver­ordnungen im Off-Label-Use auch unter die Regelung zur Kosten­differenz fallen. Dabei verweist sie darauf, dass die beim Off-Label-Use einge­setzten Arznei­mittel teil­weise sogar preis­werter sein könnten als zuge­lassene Vergleichs­therapien.

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