Verordnung und Erstattung

Bei der medizinischen Versorgung der Patienten sind neben der leitlinien- und bedarfsgerechten Arzneimittelauswahl auch das Wirtschaftlichkeitsgebot und die Verordnungsvorgaben der Kassenärztlichen Vereinigungen zu berücksichtigen. Aufgrund der gesetzlichen Vorgaben, die Apotheker beachten müssen, kann es zudem in der Apotheke zum Austausch des verordneten Arzneimittels kommen.

In dieser Rubrik geben wir Hinweise zur Rezeptausstellung und Rezeptbelieferung in der Apotheke und möchten anhand unserer Informations- und Übersichtsposter die Auswahl bei verschiedenen Therapieoptionen oder unterschiedlichen Messsystemen (z. B. zur Blutzuckermessung) erleichtern.

Konkrete Verordnungshinweise zu bestimmten Themenbereichen (z. B. Verordnungen mit Aut-idem-Kreuz, Auswirkung von Rabattverträgen auf die Rezeptbelieferung) sind auf unseren themenspezifischen Verordnungshilfen zusammengefasst. Darüber hinaus stellen wir produktspezifische Verordnungshilfen mit Hinweisen zur Verordnung einzelner Präparate zur Verfügung.

Substitution in der Apotheke: Gründe und Ausnahmen

Apotheker sind gemäß des Rahmenvertrages über die Arzneimittelversorgung nach § 129 Abs. 2 SGB V verpflichtet, preisgünstige Arzneimittel abzugeben, sofern der verordnende Arzt das Arzneimittel nur unter seiner Wirkstoffbezeichnung verordnet oder den Austausch durch ein wirkstoffgleiches Arzneimittel nicht ausgeschlossen hat. Zudem müssen vorrangig Arzneimittel mit Rabattverträgen abgegeben werden. Arzneimittel gelten gemäß § 4 des Rahmenvertrages als austauschbar, wenn folgende Voraussetzungen gegeben sind:

  • Gleicher Wirkstoff
  • Identische Wirkstärke
  • Identische Packungsgröße
  • Gleiche oder austauschbare Darreichungsform
  • Zulassung für ein gleiches Anwendungsgebiet
  • Keine einer Ersetzung des verordneten Arzneimittels entgegenstehenden betäubungsmittelrechtlichen Vorschriften; insbesondere hat die abgegebene Menge der verordneten Menge zu entsprechen.

Einige Wirkstoffe sind hingegen in definierter Darreichungsform von der Substitution ausgeschlossen. Dabei handelt es sich unter anderem um Wirkstoffe, bei denen schon eine geringfügige Änderung der Dosis klinisch relevante Wirkungsveränderungen hervorruft (enge therapeutische Breite). Alle diese Wirkstoffe sind in der Substitutionsausschlussliste zu finden.

Erstattung verordneter Leistungen

Die Erstattung von Arzneimitteln sowie von Hilfsmitteln zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung orientiert sich an der bedarfsgerechten und wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten.

Die Verordnungsfähigkeit von Arzneimitteln und Medizinprodukten zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung regelt der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) mit der Arzneimittel-Richtlinie (AM-RL).

Arzneimittel werden erstattet, soweit keine Verordnungseinschränkungen und -ausschlüsse (Anlage III AM-RL) definiert sind. Dabei gelten apothekenpflichtige, nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel (OTC) generell nur für Kinder bis 12 Jahre und für Jugendliche mit Entwicklungsstörungen bis 18 Jahre als erstattungsfähig – für Erwachsene lediglich zu den in Anlage I AM-RL „Verordnungsfähige OTC-Arzneimittel“ genannten Bedingungen.

Sind OTC-Präparate generell von der Leistungspflicht der gesetzlichen Krankenversicherung ausgeschlossen, können diese im Rahmen freiwilliger Satzungsleistungen unter bestimmten Bedingungen erstattet werden.

Voraussetzung für die Erstattung von Medizinprodukten zulasten der GKV ist, dass das Medizinprodukt in der Anlage V AM-RL „Verordnungsfähige Medizinprodukte“ genannt ist und die Verordnung die dort festgelegten Bedingungen erfüllt. 

In der Hilfsmittel-Richtlinie regelt der G-BA die Verordnung von medizinischen Hilfsmitteln zulasten der GKV, soweit sie von der Leistungspflicht der Krankenkassen umfasst sind. Alle zulasten der GKV erstattungsfähigen Hilfsmittel sind im Hilfsmittelverzeichnis gelistet.