Richtgrößenprüfungen

Als Richtgröße wird der Eurobetrag bezeichnet, der für Arznei- und Verbandmittel (inkl. Sprechstundenbedarf) sowie Heilmittelverordnungen pro Patient und Quartal im Durchschnitt zur Verfügung steht. Auch für Patienten, die nur einmal im Quartal zum Arzt gehen und nichts verordnet bekommen, gilt dieser Euro-Betrag. Dafür kann der Arzt anderen Patienten mehr verordnen, als durch die Richtgröße vorgegeben ist. Die Krankenkassen und Kassenärztlichen Vereinigungen vereinbaren für den jeweiligen KV-Bereich die Richtgrößen für ein Jahr.

Schema einer Richtgrößenprüfung am Beispiel der KV Saarland1

Beispiel KV Saarland

Wie für andere KVen, deren Wirtschaftlichkeitsprüfungen auf Richtgrößen basieren, werden je nach Arztgruppe auch im Saarland die Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel sowie für Heilmittel für vier (in der KV Sachsen-Anhalt zwei) Altersgruppen gebildet.

So werden für das Jahr 2019 z. B. für die Fachgruppe der Allgemeinärzte die Richtgrößen mit folgenden Eurobeträgen angegeben:2

FG-Nr. Arztgruppe RG 0–15 Jahre RG 16–49 Jahre RG 50–64 Jahre RG ≥ 65 Jahre
80 Allgemeinärzte 19,58 € 33,40 € 87,61 € 165,53 €

Richtgrößenvolumen

Das Richtgrößenvolumen einer Praxis errechnet sich durch Multiplikation der Fallzahl mit den dafür jeweils vereinbarten Richtgrößen. Wenn ein Vertragsarzt sein Richtgrößenvolumen um mehr als 15 Prozent überschreitet, leitet die zuständige Prüfungsstelle ein Prüfverfahren ein. Hierbei sind bestehende Praxisbesonderheiten relevant, die vom Richtgrößenvolumen ganz oder teilweise abgezogen werden (s. Abb.).

In der Regel werden bei einer Überschreitung bis 25 Prozent Beratungen durchgeführt. Wird das Richtgrößenvolumen um mehr als 25 Prozent überschritten, kann dies einen Regress zur Folge haben, sofern der Arzt nicht das Vorliegen besonderer Umstände nachweist (z. B. durch Praxisbesonderheiten). In der KV Saarland gilt jedoch, wie in vielen anderen KVen auch, der Grundsatz „Beratung vor Regress“, d. h. bei einer erstmaligen Überschreitung des Richtgrößenvolumens um mehr als 25 Prozent darf kein Regress festgesetzt werden, bevor nicht zumindest eine persönliche Beratung angeboten wurde.3

Praxisbesonderheiten

Bei Praxisbesonderheiten handelt es sich um in der Struktur der Arztpraxis liegende objektive Gegebenheiten, die für die Fachgruppe von Art oder Umfang her atypisch und ursächlich für höhere Verordnungskosten sind. Die Berücksichtigung von Praxisbesonderheiten führt dazu, dass die Kosten ganz oder teilweise vom Verordnungsvolumen abgezogen werden.

In § 3 der zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung vereinbarten Rahmenvorgaben ist geregelt, dass Verordnungen, die durch gesetzlich bestimmte (aufgrund der Nutzenbewertung bundesweit geltende) sowie regional vereinbarte Praxisbesonderheiten bedingt sind, vor der Einleitung eines Prüfverfahrens berücksichtigt werden sollen.4

Im Saarland werden die Praxisbesonderheiten beispielsweise in Anlage 6 der Prüfvereinbarung aufgeführt. Sie sind für die Vertragsärzte relevant, die ihr Richtgrößenvolumen für das Kalenderjahr um mehr als 15 Prozent überschreiten.3 Die Prüfungsstelle führt dann eine Prüfung durch, bei der das Richtgrößenvolumen um die für den Vertragsarzt relevanten Praxisbesonderheiten vollständig bzw. anteilig bereinigt wird. Zusätzlich zu diesen festgelegten kann es praxisindividuelle Praxisbesonderheiten geben, die ärztlicherseits geltend gemacht werden können.3

KVen mit Richtgrößenprüfung

Für das Jahr 2018 erfolgte die Wirtschaftlichkeitsprüfung bei folgenden KVen auf Grundlage von Richtgrößen (s. auch Übersicht der KV-Prüfsysteme):

  • KV Berlin
  • KV Brandenburg
  • KV Saarland
  • KV Sachsen-Anhalt
  • KV Sachsen (abhängig von der Facharztgruppe)
  • KV Westfalen-Lippe

In bestimmten Fällen ist es möglich, eine Befreiung der Wirtschaftlichkeitsprüfung zu erreichen. Wird ein Arzt beispielsweise in Westfalen-Lippe nach Berücksichtigung der Praxisbesonderheiten auffällig, erübrigt sich eine Richtgrößenprüfung in aller Regel, wenn er von den für seine Fachgruppe definierten Zielen mindestens die notwendige Anzahl erreicht. Hautärzte sollten z. B. für das Jahr 2019 in dieser KV zwei Biosimilar-Mindestquoten einhalten (Adalimumab, Etanercept).5

Für den Fachbereich Dermatologie erfolgt in den KV-Regionen Berlin, Brandenburg, Saarland, Sachsen-Anhalt, Sachsen und Westfalen-Lippe die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Grundlage von Richtgrößen (s. Dermatologen – Wirtschaftlichkeitsprüfungen der KVen).

1 Schema erstellt nach Angaben der Prüfvereinbarung zwischen der KV Saarland und Vertragspartnern 2017

2 Kassenärztliche Vereinigung Saarland und Vertragspartner: Richtgrößenvereinbarung für das Jahr 2019

3 KV Saarland: Sonderrundschreiben an alle niedergelassenen Vertragsärztinnen und Vertragsärzte, Dezember 2017

4 Rahmenvorgaben nach § 106b Abs. 2 SGB V für die Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlich verordneter Leistungen vom 30. November 2015  zuletzt geändert am 17.07.2018; vereinbart zwischen dem GKV-Spitzenverband und der Kassenärztlichen Bundesvereinigung

5 KV Westfalen-Lippe und Vertragspartner: Arzneimittelvereinbarung nach § 84 Abs. 1 SGB V für das Jahr 2019 für Westfalen-Lippe