Prüfung nach Zielwerten

Um das Verordnungsverhalten der Vertragsärzte im Hinblick auf eine wirtschaftliche Verordnungsweise positiv zu beeinflussen, wird in folgenden KV-Regionen eine Prüfung nach Zielwerten durchgeführt:

  • KV Bayerns
  • KV Hamburg
  • KV Mecklenburg-Vorpommern
  • KV Rheinland-Pfalz
  • Einige Fachgruppen der KVen Sachsen und Thüringen

Es können Wirkstoffquotenziele (z. B. Generikaziele, Leitsubstanzziele), Wirkstoffmengenziele sowie fachgruppenübergreifende Verordnungsziele der jeweiligen KVen unterschieden werden.

Schema einer Prüfung nach Zielwerten am Beispiel der KV Bayerns1

In der sogenannten Wirkstoffprüfung werden in Hamburg Verordnungsziele für bestimmte Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen festgelegt. Ein Verordnungsziel wird hierbei erfüllt, indem der Vertragsarzt den für seine Vergleichsgruppe vorgegebenen Zielwert je Wirkstoffgruppe erreicht bzw. überschreitet.

Für das Jahr 2020 ist beispielsweise für Gastroenterologen u. a. eine Leitsubstanzquote für TNF-alpha-Blocker in Höhe von 20 Prozent zu berücksichtigen (Leitsubstanzziel).2

Leitsubstanzziele TNF-alpha-Blocker
fachärztl. Internisten SP Gastro (195) 20,00 %

Demnach sollten 20 Prozent der TNF-alpha-Blocker-Verordnungen mit den dort genannten Leitsubstanzen (Flixabi®, Inflectra®, Remsima®, Zessly®,  Benepali®, Erelzi®, Amgevita® , Hulio®, Hyrimoz®, Imraldi®) erfolgen.

Zudem wurde für Gastroenterologen z. B. ein Generikaziel für Thrombozytenaggregationshemmer von 90,0 Prozent formuliert.

Bei der arztindividuellen Zielerreichungsfeststellung (s. Abb.) wird ermittelt, wie viele wirtschaftliche und unwirtschaftliche DDD (Defined Daily Doses, definierte Tagesdosen) verordnet wurden. Daraufhin wird eine Quote gebildet, die mit dem Zielwert / den Zielwerten verglichen wird.

In manchen KVen wird für die Zielwerte in bestimmten Indikations-/Arzneimittelgruppen auch der KBV-Medikationskatalog zugrunde gelegt. Als Leit-/Präferenzsubstanz werden z. B. in der KV Thüringen für Indikationen wie Asthma, COPD etc. alle Wirkstoffe angesehen, die mindestens in einem Indikationsbereich des Medikationskataloges die Klassifizierung „Standard“ oder „Reserve“ haben.3

Zielwerte sind in unterschiedlicher Form, sei es durch Orientierung an Leitsubstanzen oder durch Verordnungshöchst- oder Mindestquoten, in allen KVen Bestandteil der einzelnen Wirtschaftlichkeitsprüfungen bzw. Arzneimittelvereinbarungen, um eine wirtschaftliche Verordnungsweise der Vertragsärzte zu gewährleisten. Die Einhaltung dieser Ziele kann prüfbefreiend sein – es besteht also ein hoher Anreiz, nach den entsprechenden Zielen zu verordnen.

1 Schema erstellt nach Angaben der Wirkstoffvereinbarung zwischen der KV Bayerns und Vertragspartnern

2 KV Hamburg und Vertragspartner: 5. Nachtrag zur Wirkstoffvereinbarung nach § 106b Abs. 1 SGB V und Übesicht über die Wirkstoffziele mit Leitsubstanzen, Stand 24.01.2020

3 KV Thüringen und Vertragspartner: Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2020 nach § 84 Abs. 1 SGB V