Prüfung nach Zielwerten

Um das Verordnungsverhalten der Vertragsärzte im Hinblick auf eine wirtschaftliche Verordnungsweise positiv zu beeinflussen, wird in folgenden KV-Regionen eine Prüfung nach Zielwerten durchgeführt:

  • KV Bayerns
  • KV Hamburg
  • KV Mecklenburg-Vorpommern
  • KV Rheinland-Pfalz
  • Einige Fachgruppen der KVen Sachsen und Thüringen

Es können Wirkstoffquotenziele (z. B. Generikaziele, Leitsubstanzziele), Wirkstoffmengenziele sowie fachgruppenübergreifende Verordnungsziele der jeweiligen KVen unterschieden werden.

Schema einer Prüfung nach Zielwerten am Beispiel der KV Bayerns1

In der sogenannten Wirkstoffprüfung werden in Bayern Verordnungsziele für bestimmte Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen festgelegt. Ein Verordnungsziel wird hierbei erfüllt, indem der Vertragsarzt den für seine Vergleichsgruppe vorgegebenen Zielwert je Wirkstoffgruppe erreicht bzw. überschreitet.

Für das Jahr 2018 ist beispielsweise für Gastroenterologen u. a. eine Leitsubstanzquote für TNF-alpha-Blocker in Höhe von 39 Prozent zu berücksichtigen (Leitsubstanzziel).2

Leitsubstanzziele ab 01.12.2016 TNF-alpha-Blocker
fachärztl. Internisten SP Gastro 39,00

Demnach sollten 39 Prozent der TNF-alpha-Blocker-Verordnungen mit den dort genannten Leitsubstanzen (Benepali®, Flixabi®, Inflectra®, Remsima®) erfolgen.

Zudem wurde für Gastroenterologen z. B. ein Generikaziel für Thrombozytenaggregationshemmer von 90,4 Prozent formuliert, da die als Generika zugelassenen Arzneimittel bis zur Festbetragsgrenze von der KV Bayerns als wirtschaftlich erachtet werden.

Bei der arztindividuellen Zielerreichungsfeststellung (s. Abb.) wird ermittelt, wie viele wirtschaftliche und unwirtschaftliche DDD (Defined Daily Doses, definierte Tagesdosen) verordnet wurden. Daraufhin wird eine Quote gebildet, die mit dem Zielwert / den Zielwerten verglichen wird.

In manchen KVen wird für die Zielwerte in bestimmten Indikations-/Arzneimittelgruppen auch der KBV-Medikationskatalog zugrunde gelegt. Als Leit-/Präferenzsubstanz werden z. B. in der KV Thüringen für Indikationen wie Asthma, COPD etc. alle Wirkstoffe angesehen, die mindestens in einem Indikationsbereich des Medikationskataloges die Klassifizierung „Standard“ oder „Reserve“ haben.3

Zielwerte sind in unterschiedlicher Form, sei es durch Orientierung an Leitsubstanzen oder durch Verordnungshöchst- oder Mindestquoten in allen KVen Bestandteil der einzelnen Wirtschaftlichkeitsprüfungen bzw. Arzneimittelvereinbarungen, um eine wirtschaftliche Verordnungsweise der Vertragsärzte zu gewährleisten. Die Einhaltung dieser Ziele kann prüfbefreiend sein – es besteht also ein hoher Anreiz, nach den entsprechenden Zielen zu verordnen.

1 Schema erstellt nach Angaben der Wirkstoffvereinbarung zwischen der KV Bayerns und Vertragspartnern

2 KV Bayerns und Vertragspartner: Wirkstoffvereinbarung vom 31.10.2014 in der Fassung des Beschlusses des Landesschiedsamtes vom 02./03.11.2016 zur Prüfungsvereinbarung gemäß § 106 Abs. 1 Satz 2 und § 106b Abs. 1 Satz 1 SGB V sowie des 1. Nachtrags vom 14.11.2016 mit Wirkung zum 01.12.2016 und des 2. Nachtrags vom 21.09.2017 mit Wirkung zum 01.10.2017 und des 3. Nachtrags vom 24.09.2018 mit Wirkung zum 01.10.2018

3 KV Thüringen und Vertragspartner: Anlage 1 zur Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2018 nach § 84 Abs. 1 SGB V