Wirtschaftlichkeitsprüfungen der KVen

„Die Prüfungsstelle prüft, ob der Prüfbescheid mit Wirkung für die Vergangenheit zurückgenommen werden kann, wenn der Arzt und der die Beratung Durchführende im Rahmen der Beratung in Übereinstimmung zu der Einschätzung gelangen, dass eine Festsetzung der Beratung nicht hätte erfolgen dürfen.“

Dieser Satz ist einer Prüfvereinbarung entnommen, die zwischen der jeweiligen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) und den Landesverbänden der Kranken- und Ersatzkassen geschlossen wird. Die Prüfvereinbarungen sollen die Verfahren zur Prüfung der Wirtschaftlichkeit der vertragsärztlichen Versorgung regeln.

Da sie teilweise fast 100 Seiten umfassen und Formulierungen, wie die oben genannte, enthalten, tragen sie nicht gerade dazu bei, die Akzeptanz und das Verständnis bei den Ärzten zu erhöhen.

Um wirtschaftlich verordnen zu können, ist es aus unserer Sicht jedoch von enormer Bedeutung, die Grundlagen der Wirtschaftlichkeitsprüfungen der KVen zu verstehen.

Wirtschaftlichkeitsgebot

Nach § 12 SGB V (Wirtschaftlichkeitsgebot) sind Vertragsärzte zur Wirtschaftlichkeit verpflichtet, d. h. die verordneten Leistungen müssen ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein und dürfen das Maß des Notwendigen nicht überschreiten. Eine gesetzlich vorgeschriebene Wirtschaftlichkeitsprüfung soll die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots gewährleisten.

Regional vereinbarte Prüfungen

Der Gesetzgeber hat mit dem GKV-Versorgungsstärkungsgesetz Änderungen der Regelungen zur Wirtschaftlichkeitsprüfung vorgenommen. Zum 1. Januar 2017 wurde die Richtgrößenprüfung als bundesweite Regelprüfmethode durch geeignete regional vereinbarte Prüfungen ärztlich verordneter Leistungen abgelöst. Die Prüfungen erfolgen anhand von Prüfvereinbarungen (s. o.).

Die Methoden zur Prüfung von Arzneimittelverordnungen können regional variieren – beispielsweise existieren Richtgrößen-, Durchschnittswerteprüfungen oder Prüfungen nach Zielwerten. Hierbei handelt es sich um Auffälligkeitsprüfungen. Darüber hinaus bestehen weitere Prüfungsarten, wie z. B. Einzelfallprüfungen, deren Voraussetzungen gesondert geregelt werden.