In den Allgemeinen Bestimmungen des EBM steht unter Punkt 2.1: „Eine Gebühren­ordnungs­position ist nur berechnungs­fähig, wenn der Leistungs­inhalt voll­ständig erbracht worden ist.“ Dazu ein Beispiel: Bei der Langzeit-Blut­druck­messung nach Nr. 03324 EBM müssen als obligate Leistungs­inhalte die automa­tisierte Auf­zeich­nung von mindes­tens 20 Stunden Dauer, die computer­gestützte Auswer­tung, das Auf­zeichnen der Blut­druck­werte mindes­tens alle 15 Minuten während der Wach- und mindes­tens alle 30 Minuten während der Schlaf­phase, mit gleich­zeitiger Registrie­rung der Herz­frequenz, sowie die Aus­wer­tung und Beur­teilung des Befundes erbracht werden. Das bedeutet, die Leistung ist erst dann voll­ständig erbracht, wenn der Befund aufge­zeichnet, ausge­wertet und beurteilt wurde. Konkret ist dies erst an dem Tag möglich, an dem das Gerät zurück­gebracht wird, nicht etwa an dem Tag, an dem das Gerät angehängt wurde. Wenn man das falsch macht, ist das zwar noch kein Abrech­nungs­betrug, es kann sich aber negativ auf die Zeit­profile der Praxis auswirken und in der Summe eine unberechtigte Wirt­schaft­lich­keits­prüfung nach Zeit­vor­gaben nach sich ziehen.

Verdacht des Abrechnungsbetrugs vermeiden!

Wer Leistungen abrechnet, die er nicht erbracht hat, begeht hin­gegen Abrechnungs­betrug und macht sich unter Umständen auch juristisch strafbar. Wer hingegen Leistungen abrech­net, die nicht voll­ständig erbracht wurden oder die neben anderen abge­rech­neten Leistungen ausge­schlossen sind, riskiert „nur“ die Strei­chung der entspre­chenden Gebühren­ordnungs­positionen (GOP) aus seiner Abrech­nung. Aber nicht immer: Im Para­graphen­teil der neuen GOÄ z. B. ist festgelegt, dass in einem solchen Fall eine Berech­nung der Leistung möglich ist, wenn das „Problem“ durch die Patientin bzw. den Patienten ausgelöst wurde. Das ist aber noch Zukunfts­musik.

Das Studium der verschie­denen Gebühren­ordnungen ist also eine wichtige Voraus­setzung für eine korrekte Abrech­nung. Vorsichtig sollte man dabei auch bei externen Rat­schlägen zur Abrech­nung sein. Beide Gebühren­ord­nungen sind sehr kom­plexe Regel­werke und auch nicht immer gut ver­ständ­lich geschrie­ben. Hier ist deshalb mit­unter Hilfe gefragt. Man sollte aber genau über­legen, an wen man sich mit Anfragen wendet, denn nicht selten bekommt man – je nach Quelle – gut gemeinte, aber letzt­endlich falsche Ratschläge:

• Die Praxis-EDV kann eine solche Fehlerquelle sein.
  Probleme könnte die eigene Praxis­soft­ware erzeugen. Die darin enthal­tenen Regel­werke wurden von den Software­häusern nach den Vorgaben der KBV (EBM) bzw. der BÄK (GOÄ) über­nommen, umgesetzt und in das jeweilige System einge­arbeitet. Dabei werden in den einzelnen EDV-Systemen aber immer wieder Fein­heiten, z. B. bei Aus­schluss­rege­lungen, falsch umgesetzt. Teil­weise werden, da die EDV-Programmierer in der Abrechnungs­materie nicht 100%ig fit sind, auch Rege­lungen „produziert“, die zu falschen Hin­weisen führen. Dies könnte z. B. der Fall sein, wenn außer­halb der Sprech­zeit eine eingehende Bera­tung nach Nr. 3 GOÄ durch­geführt und dafür korrekt die Kombi­nation 3 + A berechnet wird. Das PVS meldet dann, dass neben der GOÄ-Nummer 3 keine weitere Leistung berech­net werden kann. Das ist aber falsch, da der Zuschlag nach Buch­stabe „A“ keine Gebühr im Sinne des Gebühren­rechts ist, sondern ein Zuschlag, der sehr wohl neben Nr. 3 GOÄ abrechen­bar ist. In der neuen GOÄ hat man das erkannt und abgestellt.
• Auch bei Auskünften der Kassen­ärzt­lichen Vereini­gung (KV) muss man vorsichtig sein.
  Bei komplexen Abrechnungs­fragen können auch die Mitarbei­terinnen und Mitarbeiter der KVen überfragt sein. Wenn es um medizi­nische Leistungen geht, gibt es teil­weise im Detail dieser umfang­reichen Regel­werke Wissens­lücken. Insbe­sondere tele­fonisch erteilten Aus­künften vonseiten der KV sollte man deshalb nicht blind ver­trauen, sondern immer eine schrift­liche Stellung­nahme mit Begrün­dung verlangen.
• Die Verrechnungsstellen bei Privat­abrech­nungen sind eine weitere Fehler­quelle.
  Hier kommt es auf die Art der Verrechnungs­stelle an. Es gibt dort Mit­arbei­terinnen und Mit­arbeiter, die sich sehr gut auskennen, aber auch andere, die vermeint­liche Rat­schläge erteilen, die schlicht­weg falsch sind. Dies ist nicht selten bei „kommer­ziellen“ Abrechnungs­stellen der Fall, die am Umsatz beteiligt sind.

Worauf also kann man überhaupt vertrauen? Zuerst sollte man immer selbst in der Gebühren­ordnung nach­lesen und erst, wenn man damit nicht weiter­kommt, einen der Kommen­tare zu den amtlichen Gebühren­ordnungen zu Rate ziehen. Diese kann man schon deshalb als seriös ansehen, weil sie i. d. R. mit ihren Kommen­tierungen auch auf die zugrunde­liegenden Rechts­grund­lagen bzw. Gerichts­urteile verweisen. Dies­bezüglich sind verschie­dene Kommen­tare auf dem Markt verfügbar. Aber auch sie haben ihre Grenzen: Ein Kommentar ist nicht rechts­verbindlich. Rechts­grund­lage sind und bleiben der amtliche Text der Gebühren­ordnung und die Anmer­kungen zu den einzelnen Gebühren­ordnungs­positionen, alles in Verbin­dung mit rechts­kräftigen Urteils­entschei­dungen der Gerichte zu entspre­chenden Aus­legungs­fragen.

Vorsicht: Auch das Weglassen von erbrachten Leistungen ist nicht korrekt!

Es mag merkwürdig klingen, aber selbst wer eine Leistung, die er erbracht hat, nicht abrechnet, kann eine Pflicht­verletzung oder sogar einen Abrech­nungs­betrug bzw. einen Verstoß gegen das Standes­recht begehen. In der EBM-Abrech­nung könnte man in Versu­chung kommen, Leistungen nicht abzu­rechnen, wenn es um die Prüfzeiten oder die Häufigkeit bestimmter Leistungen geht. Wer Prüfzeiten über­schreitet, riskiert eine Plausi­bilitäts­prüfung. Kürzen darf man die Abrechnungs­liste aber nicht um so viele Leistungen, bis die Prüf­zeiten wieder „stimmen“. Das ist nicht nur vertrags­widrig, sondern schäd­lich für die eigene Praxis und alle anderen Praxen, denn in vielen KV-Honorar­systemen sind die abgerech­neten Leistungen eines Quartals Grund­lage für die Bemessung des Honorar­volumens für Folge­quartale. Wer also erbrachte Leistungen nicht abrech­net, vermin­dert mög­licher­weise das ihm für die Zukunft zuge­rechnete Honorar­budget. Außer­dem ergibt sich die Gesamt­vergütung, die von den Kranken­kassen bezahlt wird, aus der Gesamt­heit aller abge­rech­neten Leistungen. Wenn viele Ärztinnen und Ärzte weniger Leistungen abrechnen, als sie eigent­lich erbracht haben, wird deshalb die Gesamt­vergütung (MGV) nicht mit der tat­säch­lichen Leistungs­menge steigen. Am Ende kommt dadurch für alle Ärztinnen und Ärzte weniger Honorar für mehr Arbeit heraus – und diesmal, ohne dass man die Kranken­kassen dafür verant­wortlich machen könnte.

Mit der Einführung der Ent­budge­tie­rung der haus­ärzt­lichen Leistungen ist dieses „Problem“ aller­dings abge­mildert, da diese Listungen ohne Rück­sicht auf eine Ober­grenze ausgezahlt werden müssen. Daran ändert sich übrigens – trotz aktuell gegen­teiliger Meldungen – auch im Rahmen der geplanten Gesund­heits­reform nichts. Vom „Umstieg“ auf die Anbin­dung des vertrags­ärzt­lichen Honorars an die sog. Grund­lohn­ent­wick­lung sind nur die verblie­benen budge­tierten Leistungen betroffen.