Wie die künftige Primärversorgung strukturiert sein wird, lässt sich bereits schemen­haft erkennen. Aus­gangs­punkt soll ein Selektions­verfahren über die zen­trale Rufnummer 116 117 sein. Hier hat die zuständige Gesund­heits­ministerin aber bereits klar­gestellt, „[…] dass die Haus­arzt­praxen nicht der Flaschen­hals werden“. Das lässt erkennen, dass man in Berlin den Haus­ärztinnen und Haus­ärzten eine alleinige Primär­versorgung nicht zutraut.

Problematisch auf der (haus)ärzt­lichen Seite ist angesichts solcher Pläne, dass die Diskussionen um den geplanten System­wechsel von unter­schied­lichen Ausgangs­positionen ausgehen. Während der Haus­ärztinnen- und Haus­ärzte­verband Primär­versorgung und Primär­arzt­system als synonym ansieht und eine Chance zur besseren Verbreitung der Haus­arzt­zentrierten Versor­gung (HzV) wittert, scheint die Politik auch an die Einbe­ziehung anderer Bereiche zu denken.

Sollte ein Mangel oder ein Stau bei der Erst­versor­gung entstehen, sind weitere Akteure im Gespräch: So könnten nach der Kranken­haus­reform freiwerdende Kliniken einspringen und zuletzt sind sogar Apotheken erwähnt worden.

Den Vorsprung sollten wir nicht verspielen

Die Voraussetzungen für ein System in der gesetz­lichen Kranken­ver­si­che­rung (GKV), das Versicherte verpflichtet, zunächst – wie in vielen europä­ischen Ländern längst üblich – eine Haus­ärztin bzw. einen Hausarzt aufzusuchen, sind in Deutsch­land schon länger vorhanden. Die 5-jährige Pflicht­fort­bildung zur Fach­ärztin bzw. zum Fach­arzt für Allgemein­medizin versetzt Haus­ärztinnen und Haus­ärzte in die Lage, einer medizinischen Lenkungs­struktur gerecht zu werden. Auch das Problem, dass die haus­ärzt­liche Tätigkeit bisher finan­ziell unattraktiv war und sich deshalb erheb­liche Nach­besetzungs­probleme ergeben haben, wurde mit der Ent­budge­tierung des haus­ärzt­lichen Honorars beseitigt. Was jetzt noch fehlt, ist ein Umsetzungs­konzept.

Seit die Gesundheits­ministerin verkündet hat, „dass das Primär­versorgungs­system nicht in Konkurrenz zu den Verträgen der Haus­arzt­zentrierten Versor­gung nach § 73b stehen soll“, ist zwischen KBV und Haus­ärztinnen- und Haus­ärzte­verband ein Wettbewerb um die Pole-Position im Primär­arzt­system ausgerufen worden. Der Berufs­verband verweist darauf, dass es mit der HzV bereits ein Primärarztsystem gibt, das bisher auch erfolg­reich umgesetzt werden konnte. Das ist richtig, denn insbesondere im Bereich der Kassen­ärzt­lichen Vereini­gungen (KVen) Baden-Württemberg und Bayerns gibt es hohe Einschreibe­quoten. Insgesamt sind bundes­weit bisher aber nur rund 10 Millionen der 75 Millionen GKV-Versi­cherten und damit knapp 15 % in die verschie­denen HzV-Modelle eingeschrieben. Das wird für einen System­wechsel nicht reichen, zumal man unter­stellen kann, dass hier nur diejenigen Versi­cherten einbezogen wurden, die grund­sätzlich bereit sind, ein Primär­arzt­modell zu akzep­tieren! Alle anderen muss man noch davon über­zeugen. Die Frage bleibt deshalb, wie und in welchem Rahmen eine flächen­deckende primär­ärztliche Ver­sor­gung umgesetzt werden könnte.

Eine Lösung könnte der Ausbau der HzV sein. Hinderlich ist dabei aber, dass es bisher drei Umsetzungs­formen mit unterschiedlich hoher büro­kra­tischer Belastung gibt:

• Große Teile werden außerhalb des Kollektiv­vertrags­systems und damit außerhalb des Sicher­stellungs­auftrages der regionalen KVen umgesetzt. Die Abwick­lung erfolgt über die Haus­ärzt­liche Vertrags­gemein­schaft (HÄVG), an die auch die Verwaltungs­kosten fließen. Bei den KVen verbleiben aber die Kosten für die Sicher­stellungs­maßnahmen wie organi­sierter Notdienst, Qualitäts­sicherung und auch die Personal­kosten. Die Tatsache, dass dies insbesondere die beson­ders betroffenen KVen in Baden-Württemberg und Bayern bisher nicht in ernst­hafte Haus­halts­probleme stürzt, lässt vermuten, dass die fehlenden Einnahmen aus HzV-Verträgen für den KV-Betrieb nicht bedeutungs­voll und die Einnahmen aus den fach­ärzt­lichen Honorar­anteilen ausreichend sind. Bei einer „Globalisierung“ würde das aber nicht mehr funktionieren. Eine komplette Umsetzung eines Primär­arzt­systems auf Grundlage der HzV durch den Haus­ärztinnen- und Haus­ärzte­verband ist deshalb unwahr­scheinlich, zumal es so aussieht, dass dieses System seinen finan­ziellen Reiz verliert. Bisher hatte die HzV den Vorteil, dass höhere Honorare gezahlt werden konnten und es keine Wirt­schaft­lich­keits­prüfungen gab. Möglich war dies durch den gesetz­lich vorgegebenen Kontra­hierungs­zwang. Die Kassen müssen HzV-Verträge abschließen. Das will die AOK nun aber abschaffen und damit der HzV ihre Existenz­grund­lage entziehen. HzV-Verträge, die über die verbands­eigene HÄVG abgeschlossen werden, dürften deshalb schwierig werden.
   
• Eine Lösung dieses Problems bietet eine zweite HzV-Umsetzungs­version, die von Beginn an in den KVen in Sachsen-Anhalt und Mecklenburg-Vorpommern praktiziert wurde. Dort wickelt die für den Sicher­stellungs­auftrag zuständige KV-Verwaltung die HzV-Verträge neben dem kollektiv­vertrag­lichen System ab, kann damit beide Systeme koordi­nieren und letzt­endlich durch die Verwaltungs­kosten­einnahmen auch finan­zieren. Eine Umsetzung auf dieser Ebene ist deshalb eher wahr­schein­lich, zumal davon auszugehen ist, dass es nach Einführung eines Primärarztsystems keine unter­schied­lichen Gebühren­ordnungen im GKV-Bereich geben wird.
  Vorteilhaft für die Vertrags­ärztinnen und -ärzte wäre diese Variante auch deshalb, weil man auf diese Weise die hohe büro­kra­tische Belastung aus der Umsetzung der HzV-Verträge mit einer Unzahl an Kassen loswürde.
   
• Eine Art Zwischenlösung stellt die kürzlich in der KV Hamburg entwickelte Version dar. Um das Problem zu bewältigen, die nicht ganz einfache Trennung von HzV-Honoraren und EBM-Leistungen zu koordi­nieren, wurde eine Art Abrechnungs­kontrolle vereinbart, die insbe­sondere Doppel­abrechnungen schon im Ansatz vermeiden soll. Ein (eigentlich) unnötiger Umweg wäre das aber auch.

Diese Ausgangssituation dürfte der Gesund­heits­ministerin klar geworden sein. Man müsse andere Berufe einbinden, zum Beispiel für Hausbesuche oder lnfekt­sprech­stunden. Offen bleibt dabei, wie man die Patientinnen und Patienten davon über­zeugen will, sich einem solchen Primär­arzt­system zu „unterwerfen“. Im Gespräch sind deshalb ein Bonus, eine Gebühr oder Ausnahmen für Direkt­zugänge zu Fachärztinnen und -ärzten.