Laut einer Studie der Bertelsmann Stiftung planen etwa 25 % aller Haus­ärztinnen und Haus­ärzte in Deutsch­land, ihre vertrags­ärzt­liche Tätig­keit bis zum Jahr 2030 vor­zeitig aufzu­geben. Viele wollen alters­bedingt aus­scheiden, aber auch die im Rahmen der Gesund­heits­reform ab 2027 ver­stär­kten büro­kra­tischen Belastungen und Honorar­minderungen werden als Grund angegeben, dass man den „Kassensitz“ nieder­legen und als Privat­praxis weiter­arbeiten will.

Ein solcher Schritt hat jedoch nicht unerheb­liche finan­zielle Folgen durch den Verlust einer großen Zahl an gesetz­lich Versicherten, die nicht ohne Weiteres durch Privat­versicherte und Beihilfe­berech­tigte ersetzt werden können. Man braucht also ein finan­zielles Über­gangs­polster und vielleicht sogar einen langen Atem, um das umzu­setzen.

Mit der Kosten­erstattung nach § 13 SGB V ist ein Teil­ausstieg möglich

Das Fünfte Buch Sozial­gesetzbuch (SGB V) bietet die Mög­lich­keit, den Schritt nicht ganz so hart zu voll­ziehen und sich ein Hinter­türchen offenzuhalten. Nach § 13 SGB V können gesetz­lich versi­cherte Personen anstelle der üblichen Sach­leistung (über die Gesund­heits­karte) das sog. Kosten­erstattungs­verfahren wählen.

Der Kranken­kasse muss die Patientin bzw. der Patient vor der Behand­lung schrift­lich mit­teilen, dass sie bzw. er die Kosten­erstattung als Alter­native zur Abrech­nung mit der elektro­nische Gesund­heits­karte für die medizi­nische Behand­lung auf Rechnungs­basis durch­führen lassen will, und ist daran mindes­tens 3 Monate gebunden. Es gibt jedoch keine allge­meine zeit­liche Ober­grenze für das Ver­fahren selbst. Dabei ist eine Ein­schrän­kung der Wahl auf den Bereich der ärzt­lichen Ver­sor­gung, der zahn­ärzt­lichen Ver­sor­gung, den statio­nären Bereich oder auf veran­lasste Leistungen (Arzneimittel, Heil­mittel, Hilfs­mittel) möglich.

Die Patientin bzw. der Patient erhält für die Behand­lung jeweils eine Privat­rechnung nach der Gebühren­ordnung für Ärzte (GOÄ), die von der Kranken­kasse nach Einrei­chung abzüg­lich Ver­wal­tungs­kosten von max. 5 % erstattet wird.

Wie funktioniert die Kostenerstattung

Die Patientin bzw. der Patient kann Leistungen nur bei Vertrags­ärztinnen oder Vertrags­ärzten in Anspruch nehmen. Die gesetz­liche Kranken­kasse erstattet die Kosten nach § 13 SGB V höchstens in Höhe der Vergü­tung, die sie bei einer Leistungserbringung als Sach­leistung im Inland zu tragen hätte. Die meisten Privat­kassen legen dazu die Gebühren­sätze beim Basis­tarif zugrunde. Der Multipli­kator beträgt hier 1,2 für ärzt­liche Leistungen, 1,0 für medizi­nisch-technische Leistungen und 0,9 für Labor­leistungen.

Die Umsetzung einer Kosten­erstattung nach § 13 SGB V scheitert in der Praxis meist daran, dass die betreffenden Patien­tinnen und Patienten dieses Ver­fahren nicht umsetzen können oder wollen. Dieses Problem kann man lösen, wenn man eine Art Hand­zettel erstellt, auf dem die zuvor genannten, prinzi­piell einfachen Schritte erläutert werden. Ggf. kann man der Patientin bzw. dem Patienten auch ein Muster­schreiben an die Kranken­kasse zur Verfügung stellen, mit dem der Wechsel vom Sach­leistungs­prizip zur Kosten­erstattung beantragt wird.

Schwieriger dürfte es hingegen bei einer Liqui­dation nach den normalen Sätzen nach § 5 GOÄ werden. Für die Patientin bzw. den Patienten entsteht hierbei eine finanz­ielle Lücke, die sie bzw. er selbst füllen muss. Es kann deshalb not­wendig werden, dass man in Kenntnis der privaten finan­ziellen Verhält­nisse der Patientin bzw. des Patienten differen­ziert und in geeigneten Fällen die Rech­nung auf der Grund­lage des Basis­tarifs stellt.

In der Tabelle kann man sehen, wie sich das GOÄ-Honorar auf der Grund­lage dieses Basis­tarifs in Relation zu den (teilweise entbudge­tierten) Leistungen des Einheitlichen Bewertungs­maßstabs (EBM) darstellt.