Kinderunfall – ein Fallbeispiel: Hier gibt es unterschiedliche Abrechnungsmöglichkeiten
Die 10-jährige Ellen ist beim Spielen mit Freundinnen auf die rechte Thoraxhälfte und den rechten Arm gestürzt. Es ist eine starke Schwellung im Bereich des Unterarms aufgetreten und sie klagt über Schmerzen im Rippenbereich, insbesondere unter Bewegung und beim Atmen. Die Mutter kommt mit der Tochter in die Hausarztsprechstunde. Neben einer körperlichen Untersuchung wird eine Sonographie des Ober- und Unterarms sowie des knöchernen Thorax durchgeführt, die glücklicherweise keinen Frakturanhalt ergeben. Es wird eine entlastende Armschlinge angelegt, ein abschwellend wirksames Schmerzmittel verordnet und eine Befreiung vom Sportunterricht für zunächst eine Woche ausgestellt.
Die Abrechnung dieser Leistungen hängt davon ab, wo sich der Unfall ereignet hat.
1. Schulsportunfall
In diesem Fall kommen für die Notfallbehandlung die Abrechnungspositionen der UV-GOÄ nach den Sätzen der Allgemeinen Heilbehandlung zum Ansatz. Eine Vorstellung bei einer D-Ärztin bzw. einem D-Arzt kann erwogen werden, ist aber nach der geschilderten Konstellation nicht verpflichtend.
| UV-GOÄ | Legende | Euro |
|---|---|---|
| 1 | Symptomzentrierte Untersuchung bei Unfallverletzungen, einschließlich Beratung | 8,37 |
| 410 | Ultraschalluntersuchung eines Organs | 18,60 |
| 411 | Zuschlag zur Nr. 410: Sonographie bei der Diagnostik von Frakturen bei Kindern und Jugendlichen (bis zum 18. Geburtstag), hier: Untersuchung Ober- und Unterarm | 39,99 |
| 411a | Zuschlag zur Nr. 410: Sonographie bei der Diagnostik von Frakturen bei Kindern und Jugendlichen (bis zum 18. Geburtstag), andere Knochen/Gelenke, die nicht in der Nr. 411 genannt sind, hier: knöcherner Thorax | 11,42 |
| 125 | Vordruck F 1050 Ärztliche Unfallmeldung | 10,11 |
| 143 | Bescheinigung zum Nachweis der unfallbedingten Erkrankung des Kindes | 3,69 |
| SUMME zzgl. | 84,18 | |
| Portokosten Kosten Material Schlingenverband nach Aufwand | 0,95 | |
Anmerkungen
- Wer die Leistungen abrechnen will, muss eine Genehmigung der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) gemäß der Qualitätssicherungsvereinbarung Ultraschalldiagnostik nach § 135 Abs. 2 SGB V einholen.
- Für die sonographische Untersuchung nach Nr. 410 beim Verdacht auf Frakturen der in der Nr. 411 UV-GOÄ genannten Knochen/Gelenke kann dieser Zuschlag berechnet werden. Das untersuchte Organ muss in der Rechnung angegeben werden.
- Knochen/Gelenke im Sinne der Nr. 411 sind Oberarm, Unterarm, Oberschenkel, Unterschenkel und angrenzende Gelenke. Eine Untersuchung der Gegenseite ist nicht gesondert berechnungsfähig.
- Bei der Untersuchung weiterer Skelettabschnitte kann zusätzlich die Nr. 411a zum Ansatz kommen.
- Die UV-GOÄ enthält keine Leistungsposition für das Anfertigen und Anlegen eines Schlingenverbandes. Eine Analogberechnung ist in dieser Gebührenordnung nicht möglich.
2. Privater Unfall in der GKV
In diesem Fall kommen die einschlägigen Gebührenordnungspositionen (GOP) des EBM zum Ansatz. Auch hier gibt es die Möglichkeit des diagnostischen Einsatzes eines Sonographiegerätes. Die Abrechnungsregelungen unterscheiden sich aber (deutlich) von denen in der UV-GOÄ.
Die Methode darf von Fachärztinnen und Fachärzten für Allgemeinmedizin durchgeführt werden, die eine Genehmigung ihrer KV gemäß der Vereinbarung zur Ultraschalldiagnostik (QS-Vereinbarung) nach § 135 Abs. 2 SGB V besitzen. Die Betreffenden müssen Kenntnisse und Erfahrungen in der Durchführung und Befundung der Sonographie von Frakturen der langen Röhrenknochen der oberen Extremitäten nachweisen, wobei diese fachliche Qualifikation auch durch die Teilnahme an einer strukturierten Fortbildung über mindestens 6 Stunden erfolgen kann.
Die Ansatzmöglichkeiten der hier neugeschaffenen GOP sind im Vergleich zur UV-GOÄ aber deutlich eingeschränkt. Der Ansatz ist nur bis zum 12. Lebensjahr und auch nur bei Untersuchungen an den langen Röhrenknochen der oberen Extremität möglich.
| EBM | Legende | Euro |
|---|---|---|
| 03002 | Versichertenpauschale im 11. Lebensjahr | 18,09 |
| 33053 | Fraktursonographie bei Neugeborenen, Säuglingen, Kleinkindern und Kindern bis zum vollendeten 12. Lebensjahr mit Verdacht auf Fraktur eines langen Röhrenknochens der oberen Extremitäten, einmal im Behandlungsfall | 13,12 |
| 33040 | Sonographische Untersuchung der Thoraxorgane mittels B-Mode-Verfahren | 14,01 |
| SUMME | 45,22 | |
Anmerkungen
Unter den gezeigten Leistungen werden die Versichertenpauschale entbudgetiert bzw. die Fraktursonographie extrabudgetär (für 2 Jahre) vergütet. Die mögliche Abrechnungskonstellation ist hier allerdings durch einige Gebührenordnungsregelungen erschwert:
- Eigentlich käme für die sonographische Untersuchung des (knöchernen) Thorax die GOP 33081 als Untersuchung von Organen oder Organteilen bzw. Organstrukturen, die nicht Bestandteil der GOP 33053 u. a. sind, zum Ansatz.
Im Fußnotentext der GOP 33053 steht aber Folgendes: „Die GOP 33053 ist nicht neben den GOP […] 33050 und 33081 berechnungsfähig.“ - Sofern sich aus der Klinik des Falles allerdings nicht nur die Notwendigkeit einer Untersuchung des knöchernen Thorax, sondern auch der Thoraxorgane ergibt, könnte im vorliegenden Fall zusätzlich die GOP 33040 berechnet werden.
- Da die Legende der GOP 33053 nur die sonographische Untersuchung von Knochen der oberen Extremitäten vorsieht, könnte in einem anderen Fall mit einem Trauma z. B. im Bereich eines Beines nur die GOP 33081 berechnet werden.
- Der Schlingenverband und das Sportunfähigkeitsattest sind in der Versichertenpauschale enthalten. Wird ein solches Attest allerdings z. B. ausdrücklich von der Schule angefordert, kann die Nr. 70 GOÄ zulasten der Schulbehörde berechnet werden.
3. Privater Unfall in der PKV
In der GOÄ werden in den Allgemeinen Bestimmungen C VI als Organe aus dem Skelettsystem nur „Gelenke als Funktionseinheiten“ aufgelistet. Das übrige Skelettsystem ist dort nicht abgebildet, sodass zur Abrechnung auf das Prinzip der analogen Abrechnung nach § 6 Abs. 2 der GOÄ zurückgegriffen werden muss. Zum Ansatz kommen in diesem Sinne bei der geschilderten Kasuistik deshalb nur die Nrn. 410 und 420.
| GOÄ | Legende | Euro (1 x) |
|---|---|---|
| 1 | Beratung | 4,66 |
| 5 | Symptombezogene Untersuchung | 4,66 |
| 410 A | Sonographische Untersuchung der oberen Extremität rechts, analog Nr. 410 – Ultraschalluntersuchung eines Organs | 11,66 |
| 420 A | Sonographische Untersuchung Thorax, analog Nr. 420 – Ultraschalluntersuchung eines weiteren Organs im Anschluss an die Leistung nach Nummer 410 | 4,66 |
| 70 | Attest Sportbefreiung | 2,33 |
| SUMME zzgl. | 27,97 | |
| Kosten Material Schlingenverband nach Aufwand | ||
Anmerkungen
- Die Anfertigung und das Anlegen eines Armschlingenverbandes ist eine berechnungsfähige ärztliche Leistung, die im GOÄ-Gebührenverzeichnis aber nicht berücksichtigt ist. In Betracht kommt deshalb auch hier ein analoger Ansatz nach § 6 Abs. 2 der GOÄ. Da der Aufwand höher ist als bei der Nr. 200, wäre ein analoger Ansatz dieser Leistung mit einem höheren Multiplikator möglich.
- Da in den Allgemeinen Bestimmungen C VI eine endgültige und definitive Aufzählung anerkannter Organe erfolgt, dort auch „Gelenke als Funktionseinheiten“ benannt sind und sich das auf eine Körperregion bezieht, könnte bei einer Gelenkbeteiligung (z. B. Ellenbogen) die Nr. 420 – in diesem Fall originär unter Nennung des Organs (Gelenks) – zusätzlich zur Nr. 410 A neben der Nr. 420 A angesetzt werden.
Fazit
Der erhebliche „Preisunterschied“ bei der exakt gleichen Leistung insbesondere zwischen EBM und UV-GOÄ sollte Anlass sein, in einem solchen Fall genau zu prüfen, wer der Kostenträger ist. Die zuständige Unfallversicherung kommt dabei häufiger in Betracht, als man vielleicht denkt. Findet der Unfall z. B. auf dem Weg zur Schule oder von dort zurück statt, ist auch eine Abrechnung nach UV-GOÄ möglich, wenn dies ohne Unterbrechung geschehen ist. Das gilt allerdings auch für die Abrechnung nach GOÄ, denn das Honorarergebnis laut UV-GOÄ mit 84,18 Euro zzgl. Sachkosten ist deutlich besser als das laut GOÄ mit 64,33 Euro zzgl. Sachkosten, zumindest beim Standard-Multiplikator von 2,3.
Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin und seit vielen Jahren als Referent sowie Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.