Diese Belastungsgrenze erhöht sich nämlich auf 2 %,

• für nach dem 1. April 1972 geborene chronisch kranke Versicherte, die ab dem 1. Januar 2008 die Gesund­heits­unter­suchung nach der GOP 01732 vor der Erkran­kung nicht regel­mäßig in Anspruch genommen haben,
• für nach dem 1. April 1987 geborene weibliche und nach dem 1. April 1962 geborene männliche chronisch kranke Versicherte, die an einer Krebsart erkranken, für die eine Krebsfrüherkennungsuntersuchung nach § 25 Abs. 2 SGB V besteht, und die diese Unter­suchung ab dem 1. Januar vor ihrer Erkran­kung nicht regelmäßig in Anspruch genommen haben.

Hausärztinnen und Hausärzte haben es also in der Hand, ihren betroffenen Patien­tinnen und Patienten Geld zu sparen, wenn im Rahmen einer Beratung eine solche Anhebung der Zuzahlungs­grenze verhindert wird. Bei Frauen kann seit dem 1. Januar 2008 hierfür die GOP 01735 berechnet werden.

Wie läuft das ab?

Die Richtlinie des Gemeinsamen Bundes­ausschusses (G-BA) zur Umsetzung der Rege­lungen in § 62 für schwer­wiegend chronisch Erkrankte (sog. Chroniker-Richtlinie) definiert, dass die genannten Unter­suchungen dann als regel­mäßig in Anspruch genommen gelten, wenn die Versicherten eine auf die Früh­erkennungs­unter­suchungen bezogene Beratung über Chancen und Risiken der jeweiligen Unter­suchungen in einem Präventions­pass nachweisen. Diese Regelung umfasst die Unter­suchungen zur Früh­erkennung

• des Brustkrebses (Mammographie-Screening),
• des Darmkrebses (Schnelltest auf okkultes Blut oder Früh­erkennungs­koloskopie) und
• des Zervixkarzinoms

entsprechend den Richt­linien über die Früh­erkennung von Krebs­erkrankungen.

Beachtenswert ist dabei, dass hier die Einstufung als „schwer­wiegend chronische Krankheit“ der Definition des G-BA folgt (§ 2 Abs. 2), d. h., die Patientin muss wenigstens ein Jahr lang mindestens einmal pro Quartal ärztlich behandelt worden sein (Dauer­behandlung) und eines der folgenden Merkmale aufzeigen:

• Es liegt eine Pflege­bedürftig­keit des Pflege­grades 3, 4 oder 5 nach dem zweiten Kapitel SGB XI vor.
• Es liegt ein Grad der Behinderung (GdB) oder ein Grad der Schädigungs­folgen (GdS) von mindestens 60 oder eine Minderung der Erwerbs­fähigkeit (MdE) von min­destens 60 % vor, wobei der GdB nach den Maßstäben des § 152 in Verbindung mit § 153 Abs. 2 SGB IX, der GdS nach den Maß­stäben des § 30 Abs. 1 des Bundes­versorgungs­gesetzes (BVG) in Verbin­dung mit der Ver­sor­gungs­medizin-Verord­nung und die MdE nach den Maßstäben des § 56 Abs. 2 SGB VII fest­gestellt und zumindest auch durch die Kran­kheit nach Satz 1 begründet sein muss.
• Es ist eine kontinu­ierliche medizi­nische Versor­gung (ärzt­liche oder psycho­thera­peutische Behand­lung, Arznei­mittel­therapie, Behand­lungs­pflege, Versor­gung mit Heil- und Hilfs­mitteln) erforder­lich, ohne die nach ärzt­licher Ein­schätzung eine lebensbedrohliche Ver­schlimmerung, eine Ver­min­derung der Lebens­erwartung oder eine dauerhafte Beein­träch­tigung der Lebens­qualität durch die aufgrund der Krank­heit nach Satz 1 verursachte Gesundheits­störung zu erwarten ist.

Nach § 3 der Richt­linie müssen Versicherte die Dauer­behandlung nach § 2 Abs. 2 Satz 1 durch eine ärzt­liche Beschei­nigung nachweisen, in der die dauer­behandelte Krankheit angegeben ist. Dabei kann auf die Unter­lagen, die der zuständigen Kranken­kasse bereits vorliegen, verwiesen werden.

Bis zu einer Vereinbarung des Doku­men­ta­tions­vordrucks für die Doku­men­tation gemäß § 4 der Chroniker-Richtlinie kann diese Beschei­nigung auf Muster 16 erfolgen. Bei einer fest­gestellten Pflege­bedürftig­keit des Pflege­grades 3, 4 oder 5 nach dem zweiten Kapitel SGB XI wird nach Ablauf eines Jahres seit dem Beginn der Pflege­bedürftigkeit in einem dieser Pflege­grade das Vorliegen einer Dauer­behand­lung unter­stellt. Zum Beleg für den Grad der Behin­derung, den Grad der Schädigungs­folgen, die Minderung der Erwerbs­fähigkeit oder den Pflege­grad müssen Versicherte die ent­sprechenden bestands­kräftigen amtlichen Bescheide in Kopie vorlegen. Die Krank­heit, wegen der sich die Versicherten in Dauer­behandlung befinden, muss in dem Bescheid zum GdB, GdS oder zur MdE als Begrün­dung aufgeführt sein.

Ausgenommen von der Pflicht zur Beratung gemäß § 62 Abs. 1 Satz 5 SGB V sind Versicherte mit schweren psychischen Erkran­kungen nach Nummer 9 der Richt­linien über die Durch­führung von Sozio­therapie in der vertrags­ärztlichen Versorgung gemäß § 37a in Verbindung mit § 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V (Sozio­therapie-Richtlinien) oder geistig wesent­licher Behin­derung im Sinne von § 2 der Verordnung nach § 60 SGB XII (Eingliederungs­hilfe-Verordnung) sowie Versicherte, die bereits an der zu unter­suchenden Erkrankung leiden.

Wer darf die Leistung abrechnen?

Die GOP 01735 kann von Ärztinnen und Ärzten berechnet werden, wenn sie die genannten Vorsorge­unter­suchungen durch­führen dürfen. Das wären folge­richtig Haus­ärztinnen und Hausärzte (Check-up), Gynäko­loginnen und Gynäkologen (Zervix-CA), Gastro­enterologinnen und Gastro­enterologen (Kolon-CA) sowie Radio­loginnen und Radio­logen (Mammographie-Screening). Die Abrechnung ist aller­dings nur inner­halb von 2 Jahren nach Eintreten des Anspruchs der Versicherten und einmalig im Zeitraum von 2 Jahren möglich, wobei die GOP 01760 (Unter­suchung zur Früh­erkennung von Krebs­erkrankungen bei der Frau) und 01761 (Unter­suchung zur Früh­erkennung des Zervix­karzinoms) in demselben und dem darauf­folgenden Abrechnungs­quartal nicht abgerechnet werden können.