Gibt es Honorarregresse bei der Entbudgetierung des hausärztlichen Honorars?

Ausgerechnet aus den eigenen Reihen kommt pünktlich zum Start der Euro-Gebühren­ordnung für Haus­ärztinnen und Hausärzte eine Warnung vor ver­mehrt mög­lichen Plausi­bi­li­täts­prü­fungen nach Zeit­vor­gaben: Ent­budge­tierte Leistungen könnten nicht beliebig häufig angesetzt werden, Plausi­bi­li­täts­prü­fungen und Begren­zungs­rege­lungen des EBM blieben bestehen – meint zumindest eine KV aus einem bekannten Wein­anbaugebiet am 24. Oktober 2025 auf ihrer Home­page. Die Frage ist, ob die betreffende KV versucht, die Interessen ihrer Beitrags­zahlerinnen und ‑zahler zu vertreten, und recht­zeitig vor einer Fehl­ein­schätzung warnen oder eher ein­schüchtern will.

Stimmt das mit der Regressandrohung?

In der Tat ist es so, dass im zugrunde­liegenden Gesetz zur Stärkung der Gesund­heits­versorgung in der Kommune (GVSG) ein neuer § 87a Abs. 3c in das SGB V eingefügt wurde, der Folgendes vor­schreibt: „Leistungen des Versorgungs­bereichs der allgemeinen haus­ärzt­lichen Ver­sor­gung einschließlich der in Zusammen­hang mit diesem Versorgungs­bereich erbrachten Haus­besuche sind ab dem 1. Oktober 2025 von den Kranken­kassen mit den Preisen der regionalen Euro-Gebühren­ordnung nach Absatz 2 Satz 5 voll­ständig zu vergüten, soweit diese Leistungen nach sach­licher und rechne­rischer Prüfung durch die Kassen­ärzt­liche Ver­eini­gung anerkannt wurden (haus­ärzt­licher Leistungs­bedarf).“

Dazu muss man wissen, dass bereits jetzt nur die „Plausi­bi­lit­äts- und Zeit­profil­prü­fungen nach § 106d SGB V in Ver­bin­dung mit den Prüf­zeiten des Anhang 3 des EBM“ aus­schließ­lich von den zuständigen KVen durch­geführt werden und even­tuell auf dieser Ebene ver­hängte Regresse der morbiditätsbedingten Gesamt­vergü­tung (MGV) zugute­kommen. Das ent­hält nun einen zusätz­lichen poli­ti­schen Zünd­stoff, denn dieses Geld wird nicht etwa nur dem haus­ärzt­lichen Teil der MGV zuge­führt, sondern geht in der Gesamt-MGV auf und kommt damit z. B. auch dem budge­tierten fach­ärzt­lichen Honorar zugute.

Hier – und nur hier – ist deshalb Vorsicht geboten! Eine andere Form der Honorar­regress­gefahr hin­gegen ver­schwin­det mit der Ent­budge­tie­rung des haus­ärzt­lichen Honorars. Darauf verweist die „Weinanbau-KV“ in ihrer Infor­ma­tions­schrift auch zaghaft, obgleich das ein viel erwähnens­werterer „anxio­lytisch“ wirksamer Effekt der neuen Rege­lung sein könnte. Dazu schreibt die KV: „Die Entbudgetierung betrifft aus­schließ­lich die Ver­gü­tungs­syste­ma­tik des Honorarverteilungsmaßstabs (HVM), nicht jedoch die Plausi­bi­li­täts­prü­fungen durch die Kassen­ärzt­lichen Ver­eini­gungen. Auch die Begren­zungs­rege­lungen des EBM, zum Beispiel das Gesprächs­budget gelten weiterhin.“ Das bedeutet, zumin­dest die Wirt­schaft­lich­keits­prü­fung des Honorars im (haus­ärzt­lichen) Fach­gruppen­vergleich gibt es mit der Ent­budge­tie­rung nicht mehr und damit haben die GKV-Kassen über die gemein­samen Prüfgremien keine Mög­lich­keit, das haus­ärzt­liche Honorar, das sie nun ohne Wenn und Aber zahlen müssen, über die (unge­liebten) gemein­samen Prüf­gremien von Kassen und KV wieder zurück­zuholen. Das wäre aller­dings auch aber­witzig, denn mit den Krite­rien-Regelungen zur neuen GOP 03040 (Vorhalte­pauschale) werden Haus­ärztinnen und Hausärzte schließ­lich regel­recht ver­pflich­tet, eine Mengen­aus­wei­tung zu betreiben.

Wie kann man Plausibilitätsregresse vermeiden?

Aufgreifkriterium für eine Plausibilitäts- und Zeit­profil­prüfung sind weiterhin mehr als 780 Stunden im Quartal und/oder an min­des­tens 3 Tagen über 12 Stunden im Tages­profil an zeit­bewerteten Leistungen. Es handelt sich dabei zwar nur um ein Auf­greif­kriterium, das ggf. zu einer Prüfung führen kann. Man sollte es darauf aber nicht ankommen lassen, sondern dies im Vorfeld ver­hin­dern. Dazu gibt es eine ganze Reihe wirk­samer und legitimer Maßnahmen:

• Die meisten modernen Praxis­ver­wal­tungs­systeme (PVS) bieten spezielle Module zur Zeit­erfassung und Plausi­bi­li­täts­kontrolle an. Diese digitalen Hilfs­mittel sollte man konse­quent ein­setzen und mindes­tens einmal im Quartal eine systematische Selbst­über­prüfung durch­führen und dabei sowohl die Gesamt­zeiten als auch die Ver­tei­lung der Leistungen sowie mögliche Häu­fun­gen kontrollieren.
  Darauf sollte man dabei besonders achten:
  • Parallelleistungen: Wenn mehrere Leistungen gleich­zeitig erbracht werden (z. B. physika­lische Behand­lung und Akupunktur), wird die Prüfzeit für beide Leistungen voll angerechnet, obgleich sie ineinander übergehen.
  • Delegierte Leistungen: Auch bestimmte delegierbare Leistungen (z. B. Wund­behandlung) werden mit ihrer vollen Prüfzeit in das Zeit­profil eingerechnet, auch wenn sie teilweise von MFA erbracht wurden.
  • Nicht erfasste Zeiten: In BAG und MVZ ist eine eindeutige Zuordnung der LANR wichtig und auch Vertretungs­ärztinnen und -ärzte sowie Teilzeitkräfte müssen separat erfasst werden, um das Zeitprofil nicht zu verfälschen.
  • Hausbesuche: Wegzeiten werden bei Haus­besuchen zusätz­lich zur Behand­lungs­zeit mit einberechnet. Bei kurzen Ent­fer­nungen zwischen einzelnen Besuchen kann es so zu Verfälschungen kommen.
  • Tagesprofilleistungen, hier ist besondere Vorsicht geboten:
    • GOP 03230: Keine Ärztin bzw. kein Arzt arbeitet mit Stoppuhr. „Gefühlte“ 10 Minuten, die aber nur 9 Minuten Gesprächszeit waren, werden aber auch mit 10 Minuten angerechnet.
    • GOP 35100/35110: Gleiches gilt auch hier. Werden die Leistungen nach 13 Minuten angesetzt, werden auch 15 Minuten angerechnet und können so zu Verfälschungen führen.
    • Vorsorgeleistungen: Beratung und Unter­suchung bei unter­schied­lichen parallel durch­geführten Vorsorge­leistungen gehen im Zeit­profil nicht – wie im Praxis­ablauf – ineinander über, sondern werden einzeln angerechnet. Kom­bi­na­tions­unter­suchungen sollte man deshalb ggf. vermeiden!

Wichtig: Korrekturen des Zeit­profils sind nicht erlaubt, wenn dadurch die Über­schrei­tung der Zeit­ober­grenzen verhindert werden soll. Sind die Korrek­turen aber korrekt, weil man bei der Selbst­prüfung fest­gestellt hat, dass die gefühlte und die tat­säch­liche Zeit nicht kongruent sind, ist das legitim.

Das ist auch wichtig: Viele EBM-Leistungen haben überhaupt keine Zeit­vorgaben

In eine Plausibilitätsprüfung dürfen nur „zeit­bewertete Leistungen“ einbezogen werden. Viele in der haus­ärzt­lichen Praxis übliche Leistungen haben aber keine solchen Zeit­vorgaben und werden deshalb auch nicht berück­sichtigt.

Die wichtigsten Leistungen, die teil­weise sogar ent­budge­tiert oder extra­budgetär vergütet werden, zeigt die Tabelle 1.

Tab. 1: Diese Leistungen haben keine Zeitvorgaben:

Es lohnt sich also, seine Abrechnungs­zeiten im Griff zu haben, will man zu den Haus­ärztinnen und Haus­ärzten zählen, die in den Genuss der Maß­nahmen zur Entbudge­tierung des haus­ärzt­lichen Honorars kommen. Dazu sollte man sich auch ab und zu den Begrün­dungs­text im GVSG zu der Gesetzes­änderung in Erinnerung rufen:

„Die finan­zielle Attrak­ti­vität der Aus­übung einer allgemein­ärzt­lichen Tätig­keit wird angesichts des Ver­ant­wor­tungs­umfangs in der haus­ärzt­lichen Ver­sor­gung im Vergleich mit der Tätig­keit anderer Fach­arzt­gruppen als vergleichs­weise gering bewertet. Dies äußert sich in größer werdenden Problemen bei der Nach­besetzung haus­ärzt­licher Arzt­sitze. Als Maßnahme, um die haus­ärzt­liche Ver­sor­gung auch künftig flächen­deckend zu gewähr­leisten, soll die Budge­tie­rung der ärzt­lichen Honorare im haus­ärzt­lichen Bereich aufgehoben werden.“

Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin und seit vielen Jahren als Referent sowie Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.