Die Vorhaltepauschale und die Impfungen: Hier muss man Schwerpunkte setzen
Seit dem 1. Januar 2026 gibt es im Einheitlichen Bewertungsmaßstab (EBM) die neuen Gebührenordnungspositionen (GOP) 03040 bis 03042. In allen drei Fällen spielen Impfungen eine wichtige Rolle. Wer hier nicht aufpasst, kann viel Geld verlieren.
Die „Pflichtimpfungen“
Scheinbar harmlos ist eine Erweiterung des Erläuterungstextes bei der GOP 03040 um den Passus: „Bei Praxen mit weniger als 10 Leistungen gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des Gemeinsamen Bundesausschusses in Behandlungsfällen gemäß Nr. 10 der Präambel 3.1 ist ein Abschlag in Höhe von 40 % auf die GOP 03040 vorzunehmen.“
Schaut man in die erwähnte Anlage 1 der Schutzimpfungs-Richtlinie (SI-RL), findet man alphabetisch aufgelistet eine Vielzahl von Impfungen, die zulasten der GKV berechnet werden dürfen. Das beginnt mit der Impfung gegen Chikungunya und endet mit der gegen Varizellen, dazwischen werden weitere sog. Reiseimpfungen, wie gegen Cholera, Dengue, Gelbfieber, Hepatitis A und B, Japanische Enzephalitis oder Typhus, aufgeführt. Das sollte man nicht überlesen, denn auch solche Impfungen gegen Erkrankungen, die in Deutschland nicht vorkommen, können eine GKV-Leistung sein, wenn eine berufliche Impfindikation besteht und/oder der § 11 Abs. 3 der Schutzimpfungs-Richtlinie (Einschleppungsgefahr) greift.
Es gibt für diese Impfungen deshalb auch jeweils eine GOP, wie z. B. die GOP 89139 Y für die Chikungunya-Impfung oder 89134 V/W/X für die Japanische Enzephalitis, die von der zuständigen Kassenärztlichen Vereinigung (KV) bei der geforderten Mindestzahl an 10 Impfungen mitgezählt werden. Die geforderten 10 Impfungen wird eine mittelgroße Praxis mit z. B. 1.000 Behandlungsfällen zwar mit Standardimpfungen wie z. B. gegen Tetanus, Diphtherie, Masern/Mumps/Röteln, FSME oder RSV schaffen. Die Frage ist nur, ob dies Quartal für Quartal gelingt, wenn das Patientenkollektiv mit solchen Langzeitimpfungen, die in der Regel erst nach 3, 5 oder 10 Jahren wiederholt werden müssen, durchgeimpft ist. Reiseimpfungen, die aus den zuvor genannten Gründen mitzählen, können hier unterstützend helfen, den nicht unerheblichen Verlust von 40 % bei der GOP 03040 zu vermeiden. Man geht schließlich kein Risiko ein, wenn man hier die GKV-GOP verwendet. Will man auf Nummer sicher gehen, kann man den Impfstoff trotzdem zunächst privat verordnen und den Versicherten bitten, die Rechnung im Erstattungsverfahren bei der Kasse geltend zu machen.
Die „Belohnungsimpfungen“
Etwas schwieriger wird es bei den Impfungen, die als eines von 10 Kriterien für die Zuordnung der GOP 03041 oder 03042 eine Rolle spielen. Das fängt damit an, dass es hier nicht mehr um eine absolute Zahl von 10, sondern um Prozentsätze geht, die mit steigender Zahl an Behandlungsfällen zu (immer) mehr geforderten Impfansätzen führen. Will man die GOP 03041 oder 03042 zugesetzt bekommen, muss man z. B. bei 1.000 Behandlungsfällen im 1., 2. oder 3. Quartal jeweils 70 Impfungen (7 %) schaffen, im 4. Quartal sogar 250 (25 %). Bei 2.000 Fällen sind das aber schon 140 bzw. 500 Impfungen – und das auch wieder Quartal für Quartal. Klar ist, dass diese Regelung, insbesondere die im 4. Quartal, auf die jährlichen Impfungen gegen Influenza abzielt. Genau hier sollte man daher den Hebel ansetzen. Man kann das schaffen, muss aber planen und sollte die Impfungen sinnvoll über die Quartale verteilen.
Was bedeutet das für den Praxisablauf?
Da Reiseimpfungen, die nicht beruflich oder nach § 11 Abs. 3 der SI-RL veranlasst sind, privat nach der Nr. 375 GOÄ zur Abrechnung kommen, werden sie bei der Impfzählung nicht berücksichtigt. Wenn es zum Quartalsende knapp wird, könn(t)en private Impfungen, die als GKV-Leistungen abgerechnet werden können, aber zum Zünglein an der Waage werden.
Das gilt auch für Mehrfachimpfstoffe. Die Kassenärztliche Bundesvereinigung (KBV) hat hierzu mitgeteilt:
„Für die Erfüllung dieses Kriteriums muss die Praxis im 1., 2. und 3. Quartal eines Jahres so viele Impfungen durchführen und berechnen, dass die Summe sieben Prozent ihrer 1.000 Behandlungsfälle entspricht. Im 4. Quartal, in dem vor allem Grippeschutzimpfungen durchgeführt werden, muss die Summe der Impfungen zur Erfüllung des Kriteriums mindestens 25 Prozent betragen. Das wären beispielsweise im 4. Quartal 250 Impfungen. Gezählt werden auch hier die durchgeführten und abgerechneten Impfungen (gemäß der Anlage 1 der Schutzimpfungsrichtlinie des G-BA) und nicht die Anzahl der geimpften Patienten. Das Kriterium umfasst die regional vereinbarten GOP des Kapitels 89, einschließlich der COVID-19-Impfungen. Auch bei Mehrfachimpfungen von Patienten im Quartal mit verschiedenen Impfstoffen (z. B. Influenza, COVID-19 und RSV) oder dem gleichen Impfstoff (z. B. FSME) zählt die Anzahl der Impfungen.“
Das bedeutet vereinfacht ausgedrückt, dass Mehrfachimpfungen, die über eine Spritze appliziert werden, nur als eine Impfung zählen; wenn man der Patientin bzw. dem Patienten solche Impfstoffe hingegen mit Einzelspritzen verabreicht, zählt jeder Impfstoff. Sowohl bei den 10 „Pflichtimpfungen“ als auch den „Belohnungsimpfungen“ kann es deshalb bedeutungsvoll sein, ob Mehrfachimpfungen, also Impfungen mit mehreren Impfstoffen in einer Spritze, auch mehrfach gezählt werden. Mehr noch: Da sich die Regelung zu den Impfapplikationen im Rahmen der GOP 03040 bis 03042 nur auf die Anlage 1 der SI-RL und damit die Monoimpfstoffe bezieht, Kombinationsimpfstoffe aber in der Anlage 2 aufgeführt werden, könnten sie bei der Zählung sogar ganz wegfallen.
Wenn es zum Quartalsende eng wird, müsste man aus abrechnungstaktischen Überlegungen Monoimpfstoffe – wo immer möglich – bevorzugen, dafür müsste man jedoch medizinische Ziele zurückstellen. Im Umkehrschluss hätte dies auch Auswirkungen auf neue Kombinationsimpfstoffe. Im Moment befindet sich z. B. ein Kombiimpfstoff gegen COVID-19 und Influenza in der Phase 3. Wer aber unter solchen Rahmenbedingungen eine solche – eigentlich sehr sinnvolle – fixe Kombination einsetzt, könnte erheblichen finanziellen Schaden erleiden, wenn er im Quartal erst 8 statt 10 bzw. 248 statt 250 Impfungen hat.
Medizinisch sinnvoll ist so etwas natürlich nicht und es stellt sich die Frage, ob das nicht ein „Konstruktionsfehler“ ist, der korrigiert werden müsste. Zumal es im ebenfalls entbudgetierten Pädiater-EBM bei der inhaltlich identischen GOP 04040 keine solche auf die Impftätigkeit bezogene Zu- oder Abschlagsregelung gibt.
Fazit
Will man auf Nummer sicher gehen, muss man zunächst dafür sorgen, dass (unbedingt) die 10 „Pflichtimpfungen“ geschafft werden. Es empfiehlt sich, hier bevorzugt Impfleistungen heranzuziehen, die regelmäßig jährlich erforderlich sind, wie z. B. die COVID-19-Impfung. Die wiederum sollte man möglichst über das 1. bis 3. Quartal sinnvoll verteilen und auch Grippeimpfungen nicht nur auf das 4. Quartal konzentrieren. Die Quartalsimpfungen werden nämlich nicht verrechnet, d. h., wer in einem Quartal 11 Impfungen hat und im nächsten nur 9, verliert bei 1.000 Fällen 6.430 Euro.
Es gilt vielmehr, Schwerpunkte zu setzen. Die hohe Anzahl der „Belohnungsimpfungen“ kann man sicherlich auch schaffen. Hier geht es aber nicht um die Verlustvermeidung, sondern die Gewinnermöglichung. Zielt man deshalb nur auf die Impfungen als Gewinnkriterium ab, kann das schnell zum Pyrrhussieg werden, denn einem potenziellen Gewinn durch den Zusatz der GOP 03041 (1,27 Euro/Fall) oder 03042 (3,82 Euro/Fall) steht ggf. ein Verlust von 6,43 Euro/Fall bei der GOP 03040 gegenüber, wenn man die Impfungen über die Quartale falsch verteilt.
Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin und seit vielen Jahren als Referent sowie Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.