Die neue Versorgungspauschale ist da – wie aber kann man die in der Praxis einsetzen?

Die neue Versorgungs­pauschale darf berechnet werden, wenn die Patientin bzw. der Patient unter Anrechnung des aktuellen Behandlungs­falls in vier Quartalen mindestens dreimal einen Praxis­kontakt hatte und es sich dabei um zwei persönliche Arzt-Patienten-Kontakte (pAPK) oder einen Video­kontakt gehandelt hat. Sie bzw. er muss als einzige Diagnose eine Erkran­kung nach den unten aufge­führten ICD-10-Codes haben, deshalb regel­mäßig ein rezept­pflichtiges Arznei­mittel bekommen und darf im aktuellen und dem Folge­quartal bei keiner anderen Vertrags­ärztin und keinem anderen Vertrags­arzt gewesen sein.

Nur diese Erkrankungen darf eine Patientin bzw. ein Patient haben, damit die Leistungen nach der Versorgungs­pauschale berechnet werden können. Kommt eine weitere chronische Erkran­kung hinzu oder handelt es sich um eine akute Störung, bleibt es bei der Abrech­nung über die Versicherten- und ggf. die Chroniker­pauschalen.

• E03.0 (Angeborene Hypothyreose mit diffuser Struma), E03.1 (Angeborene Hypo­thyreose ohne Struma), E03.4 (Erworbene Atrophie der Schild­drüse), E03.8 (Sonstige näher bezeichnete Hypothyreose), E03.9 (Hypothyreose, nicht näher bezeichnet), E06.3 (Auto­immun­thyreoiditis)
• E78.0 (Reine Hyper­cholesterinämie), E78.2 (Gemischte Hyper­lipidämie), E78.4 (Sonstige Hyper­lipidämien), E78.5 (Hyperlipidämie, nicht näher bezeichnet), E78.6 (Lipo­protein­mangel), E78.8- (Sonstige Störungen des Lipo­protein­stoff­wechsels), E78.9 (Störung des Lipo­protein­stoff­wechsels, nicht näher bezeichnet)
• I10.0- (Benigne essentielle Hypertonie, ausgenommen: ICD-10-GM I10.01 = Gutartige essentielle Hypertonie mit Erwähnung einer hyper­tensiven Krise)
• I10.00 (Benigne essentielle Hypertonie: ohne Angabe einer hyper­tensiven Krise)
• I10.9- (Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet, ausgenommen: ICD-10-GM I10.91 = Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet, mit Hinweis auf hyper­tensive Krise – hyper­tensive Dringlich­keit)
• I10.90 (Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet: ohne Angabe einer hyper­tensiven Krise)
• M10.0- (Idiopathische Gicht)

Die Patientin bzw. der Patient muss sich in einer Alters­klasse zwischen Beginn des 19. und Vollendung des 75. Lebens­jahres befinden. In dieser Spanne kann die Versorgungs­pauschale nach der neuen GOP 03100 berechnet werden, die alters­gestaffelt bis zum 54. Lebensjahr 45,36 Euro (Altersklasse 1) und ab dem 55. Lebensjahr 51,34 Euro (Alters­klasse 2) beträgt und ein­schließ­lich des aktuellen Quartals das Honorar für zwei bis maximal vier (zusammen­hängende) weitere Quartale beinhaltet, bei denen es zu keinem pAPK gekommen ist.

Kommt es im Folgequartal wegen der chroni­schen Erkran­kung doch zu einem Praxis- oder Video­kontakt, kann ein Zuschlag nach der GOP 03110 berechnet werden, der in der Alters­klasse 1 mit 19,37 Euro und der Altersklasse 2 mit 22,04 Euro bewertet ist. Das wird aber nur in 8 % der Fälle vergütet.

Zur GOP 03100 wird von der zuständigen KV eine Vorhalte­pauschale nach der GOP 03043 mit einem Wert von 22,81 Euro zugesetzt. Auch hier gilt, dass bei weniger als 400 Kollektivfällen 18 Punkte weggenommen und bei mehr als 1.200 Fällen 13 Punkte zugesetzt werden. Auch hier sind mindestens 10 Impfungen erforderlich, damit die Pauschale nicht um 40 % gekürzt wird.

Diesen Verlust kann man – wie bei der Vorhalte­pauschale zur Versicherten­pauschale – aufholen oder überholen, wenn man definierte Kriterien erfüllt. Bei 2–7 dieser Kriterien wird von der zuständigen KV die GOP 03044 zugesetzt (Gesamtwert 24,59 Euro), bei 8 oder mehr Kriterien die GOP 03045 (Gesamtwert 28,16 Euro).

Kommt die Patientin bzw. der Patient im Folge­quartal nochmals wegen der gleichen chronischen Erkrankung, kann die GOP 03110 angesetzt werden, die in der Altersklasse 1 mit 19,37 Euro bewertet ist und in der Altersklasse 2 mit 22,04 Euro. Von der zuständigen KV hinzugefügt werden auch hier Vorhalte­pauschalen, konkret die GOP 03046 (Wert 9,81 Euro), bei 2–7 Kriterien zusätzlich die GOP 03047 (Wert 0,76 Euro) und bei 8 oder mehr die GOP 03048 (Wert 2,29 Euro).

Die 45-jährige Patientin ist in der Praxis wegen einer E03.9 (Hypothyreose, nicht näher bezeichnet) in regel­mäßiger Behandlung, erfüllt die „Chroniker­regelungen“, erhält regel­mäßig eine Verord­nung über 50 µg L-Thyroxin und war im aktuellen Quartal in keiner anderen Haus­arzt­praxis. Sie sucht die Praxis zu einer Verlaufs­kontrolle auf und spricht mit dem Hausarzt 10 Minuten über ihr zwischen­zeit­liches Befinden und die weitere Vorgehensweise.

Bei der sonographischen Kontroll­darstellung der Schild­drüse finden sich keine neuen patho­lo­gischen Veränderungen. Der TSH-Spiegel liegt mit 3,5 mU/L im euthyreoten Bereich. Eine erneute Wieder­vorstellung wird für in einem halben Jahr vereinbart, eine Ultra­schall- und Labor­kontrolle für in 12 Monaten. Die Patientin erhält ein Wieder­holungs­rezept über das Schild­drüsen­präparat für die Dauer von 6 Monaten.

Die Praxis hat in dem betreffenden Quartal bei 1.000 Fällen bereits 12 Impfungen durchgeführt und erfüllt 3 Kriterien bei der Bewer­tung der Vorhalte­pauschale.

Im Folgequartal sucht die Patientin die Praxis wegen einer Befund­ver­schlech­terung erneut auf. Sie klagt über ein vermehrtes Kloß­gefühl, Tachy­kardien und eine ungewollte Gewicht­abnahme. Es wird erneut der TSH-Wert bestimmt und ein Ruhe-EKG geschrieben, das unauf­fällig ausfällt. Da der aktuelle TSH-Wert mit 0,5 mU/L für eine Über­dosierung spricht, wird die laufende Dosis halbiert und eine Kontrolle anläss­lich des bereits terminierten Kontakts im Folge­quartal vereinbart.

Die Abrechnung der beschriebenen Leistungen in den beiden Quartalen ist in der Tabelle dargestellt.

Im vorliegenden Fall werden – mit Ausnahme der sono­gra­phischen Diagnostik nach der GOP 33012 – alle Leistungen entbudge­tiert und damit ohne Abstriche in Euro vergütet. Ledig­lich bei der GOP 03230 bleibt es bei der EBM-internen Regelung, dass der volle Euro­betrag nur bis zu einem Punkt­zahl­volumen von 64 Punkten pro kollektiv­vertrag­lichem Fall vergütet wird. Bei z. B. 1.000 Fällen wären das 8.153,86 Euro zum Punktwert 2026, wenn die zugrunde­liegende Punktzahl erreicht wird.

In den beiden o. g. Quartalen können neben der Versorgungs- und Vorhalte­pauschale keine Versicherten- und Chroniker­pauschalen berechnet werden, auch wenn eine neue chronische oder eine von der Hypo­thyreose unabhängige Akut­erkrankung auftritt. Berechnungs­fähig hingegen sind alle anderen Leistungen, die nicht Bestand­teil der GOP 03000 (Versicherten­pauschale) und/oder der GOP 03220/03221 (Chroniker­pauschalen) sind.

Dr. med. Gerd W. Zimmermann ist Facharzt für Allgemeinmedizin und seit vielen Jahren als Referent sowie Autor zum Thema Leistungsabrechnung nach EBM und GOÄ tätig.