Vorab eine Klarstellung: Die Leistung muss bei Patien­tinnen und Patienten ab Beginn des 19. bis zum voll­endeten 75. Lebens­jahr bei Vorliegen einer defi­nierten, lang andauernden, lebens­verän­dernden chro­nischen Erkrankung (Hyper­tonie, Lipid­stoff­wechsel­störung, Schild­drüsen­erkrankung, Gicht), bei der eine kontinuierliche Arznei­mittel­therapie mit einem zulasten der Kranken­kassen verschrie­benen erkrankungs­spezi­fischen Arznei­mittel erfor­derlich ist, berechnet werden.

Das bedeutet aber auch: Bestehen im aktuellen Quartal andere oder weitere chronische Erkrankungen oder handelt es sich um eine akute Störung, ist ein Ansatz der GOP 03100 ausgeschlossen und es bleibt bei der bekannten Abrechnung über die Versicherten- und ggf. die Chronikerpauschalen.

Das Honorar wird nach Ansatz der GOP im aktuellen Quartal für zwei bis maximal vier zusammenhängende Quartale gezahlt, wenn es im aktuellen Quartal zu mindestens einem persönlichen Arzt-Patienten- oder Videokontakt gekommen ist (Krankheitsfall).

Berufsausübungsgemeinschaften (BAG) erhalten auf die Versorgungspauschale einen Aufschlag von 11 %, erfolgt der Kontakt im Quartal ausschließlich per Video, wird das Honorar um 10 % reduziert und danach um 11 % erhöht.

Die neue GOP 03100 beinhaltet die GOP 03000, 03220 und 03222, sodass auch die Auflagen bei der Berechnung der GOP 03220 erfüllt sein müssen. Das bedeutet, eine Berechnung ist nur möglich, wenn es im Zeitraum der letzten vier Quartale unter Einschluss des aktuellen Quartals wegen derselben gesicherten chronischen Erkrankung, die medikamentös durch die kontinuierliche Versorgung mit einem bestimmten Arzneimittel zulasten der Krankenkasse behandelt wird, jeweils mindestens zu einem Kontakt in mindestens 3 Quartalen in derselben Praxis gekommen ist, bei denen es sich in mindestens 2 Quartalen um einen persön­lichen Arzt-Patienten-Kontakt (pAPK) oder Video­kontakt gehandelt haben muss.

Die Bewertung ist alters­gestaffelt und beträgt ab Beginn des 19. bis zur Vollendung des 54. Lebens­jahres 356 Punkte (45,36 Euro 2026), ab Beginn des 55. bis zum voll­endeten 75. Lebensjahr sind es 403 Punkte (51,34 Euro 2026). Die GOP 03100 kann im Laufe eines Quartals nur von einer Vertrags­arzt­praxis und im Folge­quartal durch keine andere Vertrags­arzt­praxis berechnet werden.

Die Vorhaltepauschale wird auch hier zugesetzt

Zusätzlich wird im Quartal der Berech­nung der GOP 03100 von der KV eine Vorhalte­pauschale nach der GOP 03043 mit einem Wert von 22,81 Euro zugesetzt. Auch hier gilt, dass bei weniger als 400 Kollektiv­fällen um 18 Punkte gekürzt wird, bei mehr als 1.200 Fällen 13 Punkte zugesetzt werden und mindestens 10 Impfungen vorge­nommen werden müssen, damit die Pauschale nicht um 40 % gekürzt wird. Wenn man 2 definierte Kriterien erfüllt, kommt zur GOP 03043 die GOP 03044 hinzu, sodass ein Gesamt­wert von 24,59 Euro erreicht wird, bei 8 oder mehr Kriterien resul­tieren aus den GOP 03043 und 03045 insgesamt 28,16 Euro.

Es gibt eine Folgequartal-Regelung

Kommt es im Folgequartal wegen einer anderen chronischen oder akuten Erkran­kung zu einem pAPK oder Video­kontakt, bleibt es bei der einmaligen Abrech­nung der GOP 03100. Eine Versicherten­pauschale (VP) ist dann nicht berechnungs­fähig. Möglich ist aber die Abrech­nung von Leistungen, die nicht Bestand­teil der VP sind.

Eine Ausnahme stellt der Fall dar, dass es im Folgequartal wegen einer Verschlimmerung der gleichen chronischen Erkran­kung zu einer intensiven Behand­lung kommt. In diesem Fall kann ein Zuschlag zur GOP 03100 nach der GOP 03110 berechnet werden, der ab Beginn des 19. bis zur Vollendung des 54. Lebensjahres 152 Punkte wert ist (19,37 Euro 2026) und ab Beginn des 55. bis zum vollendeten 75. Lebensjahr 173 Punkte (22,04 Euro 2026). Eine solche Berech­nung ist aber nur in 8 % der Fälle erlaubt, bei 1.000 Behand­lungs­fällen also 80-mal. Auch hier werden bei einer BAG 11 % aufgeschlagen bzw. bei einem reinen Video­kontakt 10 % abgezogen und danach um 11 % erhöht.

Als Vorhaltepauschale wird die GOP 03046 (Wert 9,81 Euro) zugesetzt, bei 2 Kriterien gibt es zusätzlich die GOP 03047 (Wert 0,76 Euro) und bei 8 oder mehr Kriterien die GOP 03048 (Wert 2,29 Euro).

Was bedeutet das für die Praxis?

Angesichts der sehr umfang­reichen und durchaus rekord­verdäch­tigen Umsetzungs­rege­lungen bei den neuen GOP 03100 und 03110 stellt sich die Frage, wo die Relevanz dieser neuen Gebühren­ordnungs­positionen liegt. Der Gesetz­geber ist bekannt­lich davon ausgegangen, dass eine nicht unbedeu­tende Anzahl an Patien­tinnen und Patienten, die wegen einer chronischen Erkran­kung medika­mentös gut eingestellt sind, nicht jedes Quartal in die Praxis kommen müssen, nur um ein Wieder­holungs­rezept zu holen. Die Einfüh­rung einer Versorgungs­pauschale sollte deshalb zum Ziel haben, eine büro­kratische Entlastung der Haus­arzt­praxen ohne finan­zielle Verluste zu erreichen. Deshalb schreibt der Text im zugrunde­liegenden Gesetz zur Stärkung der Gesund­heits­ver­sor­gung in der Kommune (Gesundheits­versorgungs­stärkungs­gesetz – GVSG) auch vor, dass es durch die Einfüh­rung zu keinen Mehr- oder Minder­ausgaben kommen darf.

Was also könnte Haus­ärztinnen und Haus­ärzte bewegen, diese neuen GOP über­haupt zum Ansatz zu bringen? Im folgenden Fallbeispiel wird mit der Darstellung der alter­nativ nach der GOP 3100 oder 03000 möglichen Abrech­nung der Versuch unter­nommen, die Sachlage unter betriebs­wirt­schaft­lichen Gesichts­punkten zu beurteilen.

Fallbeispiel

Bei der Leistungs­abrechnung in der Tabelle wird unter­stellt, dass es sich um einen 40-jährigen Patienten handelt,

• der ausschließlich an einer essentiellen Hypertonie leidet,
• in dem laufenden Quartal keine andere Praxis aufgesucht hat,
• in den zurückliegenden 4 Quartalen, einschließ­lich des aktuellen Quartals, bereits 2-mal zu einem pAPK in dieser Praxis war und zusätzlich noch einen mittelbaren Kontakt hatte
• und bei dem es im Folge­quartal zu einer Sinu­bronchitis gekommen ist, sodass er deshalb die Praxis erneut aufsuchen musste.

Bei der Praxis wird angenommen, dass sie am Quartals­ende 1.000 Behand­lungs­fälle hatte, im laufenden Quartal 10 Impfungen durchgeführt wurden und 2 der Kriterien bei der Hono­rierung der Vorhalte­pauschale erfüllt werden.