Hausarzt-Diagnostik

Eine sorgfältige Anamnese­erhebung ist bereits richtungs­weisend. Welche Symptome gibt die Patientin bzw. der Patient an: Druck- oder Engegefühl im Hals, Schluck­beschwerden, Heiser­keit, Atemnot oder eine sicht­bare Schwellung? Unruhe, Zittern, Schwitzen, Herz­rasen, Gewichts­verlust und Schlaf­störungen können auf eine hyper­thyreote Stoff­wechsel­lage hinweisen, Müdig­keit, Antriebs­losigkeit, Gewichts­zunahme, Verstopfung, Kälte­intoleranz oder depressive Verstimmung sprechen hingegen eher für eine Hypothyreose.

Als Basislabor ist insbesondere die TSH-Bestimmung wichtig (Thyreoidea-stimu­lierendes Hormon). Weitere Parameter wie fT3 und fT4 sind ggf. zur weiteren Abklä­rung bei auf­fälligem TSH erfor­derlich. Sind diese Werte nicht im Norm­bereich, sollten Anti­körper wie TPO-AK (Thyreoperoxidase-Antikörper) und Tg-AK (Thyreoglobulin-Antikörper) bestimmt werden, wenn der Verdacht auf eine Auto­immun­thyreoiditis (Hashimoto) besteht, TRAK (TSH-Rezeptor-Antikörper) bei Verdacht auf einen Morbus Basedow (Auto­immun­erkran­kung mit Hyperthyreose).

Die primäre Hypothyreose ist gekenn­zeichnet durch eine Erhöhung des TSH-Werts in Kombi­na­tion mit einer Erniedri­gung von fT4 und/oder freiem Tri­jod­thyronin (fT3). Die Ursache für eine sekun­däre Hypo­thyreose liegt im hypo­thalamo-hypo­physären Bereich und geht mit einem erniedrigten oder einem inadäquat niedrig normalen TSH-Wert bei redu­zier­ten Werten für fT3 und/oder fT4 einher. Die häufigste Ursache für eine Hypo­thyreose ist eine Auto­immun­thyreoiditis. Etwa 1–2 % der Bevöl­kerung sind hiervon betroffen.

Neben der Labor­diagnostik ist die Schild­drüsen­sono­graphie der Gold­standard zur morpho­lo­gischen Beur­tei­lung des Volumens (normal: Frauen < 18 ml, Männer < 25 ml), der Echo­struktur (homogen/heterogen) bzw. zur Detektion und Charakteri­sierung von Knoten im Hinblick auf Größe, Begren­zung, Echo­genität (echoarm/echoreich) oder Mikro­kalzi­fi­ka­tionen (Hinweis auf Malignität).

Facharzt-Diagnostik

Eine sorgfältige haus­ärzt­liche Diagnostik ermöglich ggf. die gezielte weitere fach­ärzt­liche Abklärung. Eine Szinti­graphie kann ergänzend veranlasst werden, um die Funktion von sono­gra­phisch vorhandenen Knoten zu beur­teilen. Sogenannte heiße Knoten (autonom) speichern vermehrt Tracer­substanz und produ­zieren unkontrolliert Schild­drüsen­hormone, kalte Knoten speichern keinen Tracer. Zur weiteren zyto­logischen Abklärung ist hier eine Fein­nadel­punktion, bei Verdacht auf eine retrosternale Struma ein Röntgen-Thorax/CT erforderlich.

Hausarzt-Therapie

Die Substitution von Schild­drüsen­hormonen (Levothyroxin, L-Thyroxin) stellt die konser­vative Therapie der Struma dar. Durch die Gabe wird die TSH-Ausschüttung der Hirn­anhangs­drüse supprimiert und so das weitere Wachstum der Schilddrüse oder eine leichte Verkleinerung erreicht. Indiziert ist das vor allem bei kleineren Strumen mit normaler Funktion (euthyreote Struma diffusa), weniger effektiv hingegen bei knotigen Umbaustrumen.

Die Behandlungsmethode ist allerdings umstritten, da die Leit­linie der Europä­ischen Schild­drüsen­gesellschaft keine Indi­ka­tion für eine Behand­lung der Struma nodosa mit Schild­drüsen­hormon vorsieht, in der (deutschen) LISA-Studie sich aber eine Reduktion der Knotengröße unter einer L-Thyroxin-Therapie über einen Zeitraum von 1 Jahr dokumentieren ließ.

Thyreostatika (z. B. Thiamazol, Carbimazol) sind aus­schließ­lich bei Hyper­thyreose (z. B. bei Morbus Basedow oder funktio­neller Autonomie) erforder­lich, um die Hormon­produktion zu blockieren. Bei nach­gewiesenem Jod­mangel und kleiner Struma, insbe­sondere bei Kindern und Jugend­lichen, kommt auch eine Jod­substi­tu­tion infrage.

Facharzt-Therapie

Eine Radiojodtherapie (RJT) ist bei heißen Knoten mit Hyper­thyreose, einer Rezidiv-Struma nach Operation oder bei Patien­tinnen und Patienten indiziert, bei denen ein Operations­risiko besteht. Die Patientin bzw. der Patient erhält radio­aktiv markiertes Jod (Jod-131), das nahezu aus­schließ­lich von Schild­drüsen­zellen aufgenommen wird. Die Strahlung zerstört lokal überaktives oder über­schüssiges Gewebe. Die Methode ist nicht für sehr große Strumen oder bei Verdacht auf Malignität geeignet.

Eine operative Therapie (Struma­resektion) kommt bei einer großen Struma mit lokalen Beschwerden (Dysphagie, Atemnot), einer retroster­nalen Struma, bei Verdacht auf Malignität, einem raschen Wachstum eines Knotens oder bei einem heißen Knoten, der nicht mittels Radio­jod­therapie behandelt werden kann, in Betracht.

Der Fall

Die 45-jährige Patientin stellt sich erstmals in der Praxis vor, weil eine sicht­bare Schwellung im Hals­bereich aufgefallen ist, die sich beim Schlucken mitbewegt. Anamnestisch finden sich keine weiteren Auf­fällig­keiten. Palpa­torisch imponiert die Schild­drüse als weiche glatte Ober­fläche. Vergrößerte Lymph­knoten sind nicht tastbar.

Die Patientin erhält einen Termin für eine Sono­graphie der Schild­drüse und eine Labor­unter­suchung zur TSH-, fT3- und fT4-Bestimmung. Da die Patientin auf Nach­frage angibt, dass Vorsorge­unter­suchungen schon länger als 3 Jahre zurück­liegen, wird die Unter­suchung mit einem Check-up, einem Haut­krebs- und einem Hepatitis­screening verbunden. Die Urin­unter­suchung für den Check-up wird sofort in der Praxis durchgeführt, alle übrigen Labor­parameter werden in der Labor­gemein­schaft in Auftrag gegeben.