Zufälligkeitsprüfung

Die Zufälligkeitsprüfung ist eine gesetzlich vorgeschriebene Einzelfallprüfung (§ 106 (2) Satz 1 Nr. 2 SGB V), die gemäß Richtlinie zur Durchführung der Stichprobenprüfung nach § 106 (2b) SGB V erfolgt.

  • Mindestens 2 % der Vertragsärzte werden pro Quartal zufällig ausgewählt, unabhängig von statistischen Auffälligkeiten.
  • Die Prüfung bezieht sich auf das jeweils aktuelle und die drei zurückliegenden Abrechnungsquartale.
  • Eine Einzelfallprüfung ist max. alle 2 Jahre möglich.

Geprüft werden alle Bereiche der vertragsärztlichen Tätigkeit:

  • Abgerechnete ärztliche und ärztlich verordnete Leistungen
  • Überweisungen, Krankenhauseinweisungen, Feststellungen der Arbeitsunfähigkeit sowie sonstige Leistungen.

Ablauf der Prüfung

  • Verbände der KK und KV legen im Voraus Stichprobengruppen und -quoten (Schwerpunkte) fest.
  • Ist nach summarischer Prüfung des Auswahlquartals eine unwirtschaftliches Verordnungs- bzw. Behandlungsweise zu vermuten, erfolgt eine weitere Wirtschaftlichkeitsprüfung, die sich auf die drei vorangegangenen Quartale bezieht.