Richtgrößenprüfung

Die Richtgrößenprüfung ist eine Auffälligkeitsprüfung. Sie erfolgt wegen einer Überschreitung des Richtgrößenvolumens. Sie ist eine Regelprüfmethode und bezieht sich auf die Verordnung von Arzneimitteln, Verbandstoffen und Heilmitteln.

  • Geprüft werden maximal 5 % der Ärzte einer Fachgruppe (§ 106 SGB V).
  • Das Richtgrößenvolumen muss – nach Abzug der Praxisbesonderheiten – um mehr als 15 % überschritten sein.
  • Die Prüfung bezieht sich mindestens auf ein ganzes Kalenderjahr.

Richtgrößenvolumen

  • Vereinbarte fallbezogene Richtgröße multipliziert mit der jeweiligen Fallzahl.

Praxisbesonderheiten sind auf Landesebene definiert. Darüber hinaus können individuelle Praxisbesonderheiten geltend gemacht werden (gute Dokumentation empfohlen).
Praxisbesonderheiten werden bei Überschreiten des Richtgrößenvolumens in Abzug gebracht, wobei die Höhe des Prozentsatzes vom KV-Bereich abhängig ist.

Prüfungsgrundlage

  • Elektronisch übermittelte Verordnungsdaten (Rezeptdatensätze) und Statistiken; keine Originalrezepte oder Rezeptkopien.

Ergebnis der Prüfung (Prüfbescheid)

  • Richtgrößenvolumen < 15 % überschritten (nach Abzug der Praxisbesonderheiten):
    Verfahren abgeschlossen, keine weitere Auffälligkeitsprüfung
  • Richtgrößenvolumen > 15 % – 25 % überschritten:
    Beratung des Arztes hinsichtlich seines Verordnungsverhaltens durch Beratungsapotheker und/oder Beratungsarzt
  • Richtgrößenvolumen > 25 % überschritten:

    Bislang Regress, aber lt. AMNOG (01.01.2011):
    In den ersten beiden Jahren einer Überschreitung kein Regress, sondern Erhebung eines Pauschalbetrags von max. 25.000 € (§ 106 (5c) Satz 6 und 7 SGB V).

    Lt. GKV-Versorgungsstrukturgesetz (GKV-VStG, 01.01.2012):

    • Bei erstmaligem Überschreiten des Verordnungsvolumens um mehr als 25 % erfolgt individuelle Beratung
    • Regress erst möglich bei künftigen Überschreitungen für Prüfzeitraum nach Beratung (§ 106 (5e) SGB V), auch für Verfahren, die am 31.12.2011 noch nicht abgeschlossen waren.
  • Gegen den Prüfbescheid können der Arzt, aber auch die KV und KK Widerspruch beim Beschwerdeausschuss einlegen.
  • Honorarkürzung in Regresshöhe erfolgt nach Inkrafttreten des Prüfbescheids.

Durchschnittsprüfung statt Richtgrößenprüfung

  • Wird durchgeführt, wenn z. B. zur Abrechnungsnummer des Einzelarztes oder der Gemeinschaftspraxis keine Verordnungsdaten für ein volles Kalenderjahr vorliegen