Prüfung auf Feststellung eines sonstigen Schadens

Entsteht einer Krankenkasse durch schuldhafte Verletzung der vertragsärztlichen Pflichten ein Schaden, kann die Krankenkasse, ein Krankenkassenverband oder die KV einen Antrag auf Prüfung zur Feststellung eines sonstigen Schadens stellen.  

Sonstiger Schaden

  • Verordnung von Arzneimitteln außerhalb der Leistungspflicht der KK, z. B. Verordnungen außerhalb der Zulassung des Arzneimittels (Off-Label-Use), fehlende Leistungspflicht aufgrund eines Ausschlusses durch die Arzneimittelrichtlinie (z. B. Lifestyle-Mittel)
  • Fehlerhaftes Ausstellen von Bescheinigungen

Die Partner haben sich auf eine Bagatellgrenze verständigt:

  • 100 € je Vertragsarzt/Prüfantrag/Krankenkasse und Kalenderjahr
  • 25,60 € pro Vertragsarzt/Krankenkasse/Quartal (nach § 51 BMV-Ä)

Prüfergebnis

  • Die Prüfungsstelle entscheidet, ob Antrag berechtigt ist, und setzt gegebenenfalls einen Regress fest
  • Der Arzt kann Widerspruch vor dem Beschwerdeausschuss einlegen (z. B. bei Verordnung außerhalb der Zulassung) oder den Klageweg beschreiten (z. B. wenn Medikamente definitiv von der Versorgung ausgeschlossen sind)
  • Die Widerspruchsmöglichkeit ist auf Landesebene in den jeweiligen Prüfvereinbarungen geregelt