Einzelfallprüfung

Die Einzelfallprüfung erfolgt auf Antrag der Krankenkassen, der Krankenkassenverbände oder Kassenvereinigungen, wobei es je Vertragsarzt/Krankenkasse und Quartal eine Bagatellgrenze gibt, z. B. 75 € bei der KV Baden-Württemberg.

Geprüft wird die Wirtschaftlichkeit im konkreten Einzelfall, d. h. einzelne Behandlungsleistungen bzw. einzelne Verordnungen; die Gesamttätigkeit sowie anerkannte Praxisbesonderheiten bleiben unberücksichtigt.

Im Einzelfall kann auch der Sprechstundenbedarf (SSB) einbezogen werden.

  • Grundlage bildet die Sprechstundenbedarfsvereinbarung
  • Geprüft wird ausschließlich die Verordnungsmenge eines SSB-Mittels bzw. der wirtschaftliche Bezugsweg des SSB.

Prüfbescheid

  • Wird Unwirtschaftlichkeit festgestellt, wird vorrangig geprüft, ob Beratung ausreichend ist.
  • Die Prüfungsstelle entscheidet über die Höhe des eventuellen Regressbetrags.