Praxisbesonderheiten

Praxisbesonderheiten sind in der Struktur der Arztpraxis begründete objektive Gegebenheiten, die für die Fach- bzw. Prüfgruppe von Art und Umfang her atypisch sind und kausal einen höheren Behandlungsaufwand und/oder höhere Verordnungskosten verursachen (KVBW).

  • Werden auf Landesebene definiert – Prüfvereinbarungen der Landes-KV
  • Praxisbesonderheiten für Heilmittel ab 2013 bundesweit einheitlich; können zusätzlich von KV zu KV variieren

Typische Praxisbesonderheiten:

  • Kardiologische Ausrichtung der Praxis
  • Naturheilverfahren, Ganzheitsmedizin, Homöopathie;
  • Überweisungen an den geprüften Arzt
  • Behandlung besonderer Krankheiten, mit i. d. R. teuren Arzneimitteltherapien, z. B. Zytostatika, oder teuren Therapien ohne wirtschaftliche Alternative
  • Auch Wirkstoffe, denen der G-BA einen Zusatznutzen zugesprochen hat, und Arzneimittel, für die Erstattungsvereinbarungen abgeschlossen und die als Praxisbesonderheit festgelegt wurden

Praxisbesonderheiten sollen lt. GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz bereits während einer Wirtschaftlichkeitsprüfung (Vorab-Prüfung) gefiltert und berücksichtigt werden, wobei der Prozentsatz ihrer Berücksichtigung KV-abhängig und somit unterschiedlich ist.

Individuelle Praxisbesonderheiten

  • Können bei jeder Wirtschaftlichkeitsprüfung geltend gemacht werden
  • Es können berücksichtigt werden:
    • Patientenstruktur (Alter, Geschlecht)
    • Teuerste Patienten hinsichtlich Verordnung
    • Verteilung akuter und chronischer Erkrankungen
    • Anzahl der Patienten, die pflegebedürftig sind (wo sind diese untergebracht)
    • Besondere Diagnosen, die für Fach-/Prüfgruppe außergewöhnlich sind
  • Alle eventuellen Besonderheiten in der Struktur der Praxis sollten gut dokumentiert werden

Praxisbesonderheiten für Arzneimittel

Praxisbesonderheiten für Heilmittel

  • KBV und GKV-Spitzenverband haben sich auf eine Liste über Diagnosen geeinigt, die bundesweit als Praxisbesonderheiten gelten (Liste als PDF)
  • Den Diagnosen ist der jeweilige ICD-10-Code sowie die Diagnosegruppe/der Indikationsschlüssel der Heilmittel-Richtlinie zugeordnet
  • Beide Codes müssen auf dem Verordnungsvordruck aufgetragen sein, damit die Verordnung als Praxisbesonderheit identifiziert und die entsprechenden Kosten bei Wirtschaftlichkeitsprüfungen nach § 106 SGB V anerkannt werden können
  • KV-spezifische Praxisbesonderheiten können ergänzt werden