Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Seit Einführung des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes werden die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der KVen auf regional unterschiedliche Weise durchgeführt. Beispielsweise existieren zur Prüfung von Arzneimittelverordnungen Richtgrößen-, Durchschnittswerteprüfungen oder Prüfungen nach Zielwerten.

Im Folgenden werden die unterschiedlichen Prüfungsarten aller KVen für den Fachbereich Rheumatologie dargestellt.

Richtgrößen

In Westfalen-Lippe erfolgt die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Grundlage von Richtgrößen. Für das Jahr 2019 werden für die Fachgruppe der Rheumatologen die Richtgrößen mit folgenden Eurobeträgen angegeben:1

Fachgruppe 0–15 Jahre 16–49 Jahre 50–64 Jahre ab 65 Jahre
Rheumatologen 254,96 € 682,21 € 602,34 € 370,56 €

Weitere KVen, die die Wirtschaftlichkeitsprüfung für den Fachbereich Rheumatologie auf Grundlage von Richtgrößen durchführen (s. auch Regelungen der Kassenärztlichen Vereinigungen), sind:

  • KV Berlin
  • KV Brandenburg
  • KV Saarland
  • KV Sachsen-Anhalt

Die entsprechenden Richtgrößen können Sie den jeweiligen Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarungen der KVen für das gewünschte Kalenderjahr entnehmen.

Durchschnittswerte

Bei einigen KVen stellt die Prüfung nach Durchschnittswerten die vorrangig durchgeführte Auffälligkeitsprüfung dar. So hat beispielsweise die KV Nordrhein 2017 die Richtgrößenprüfung durch eine Prüfung nach Durchschnittswerten ersetzt. Hierbei werden die Verordnungskosten der Praxen mit dem Durchschnitt der Fachgruppe verglichen.

Die Durchschnittswerte für Rheumatologen betrugen im 2. Quartal 2017 in Nordrhein beispielsweise:2

Arztgruppe 0–15 Jahre 16–49 Jahre 50–64 Jahre ab 65 Jahre
Rheumatologen (8) 12,01 € 636,99 € 578,40 € 373,29 €

In Nordrhein wird eine Prüfung jedoch erst eingeleitet, wenn die Verordnungskosten für Arznei- und Verbandmittel (respektive Heilmittel) nach Abzug der Praxisbesonderheiten mehr als 50 % über dem Fachgruppendurchschnitt liegen.

Weitere KVen, die nach (fachgruppenspezifischen) Durchschnittswerten prüfen, sind:

  • KV Hessen
  • KV Niedersachsen
  • KV Bremen (Wirkstoffprüfung nach Durchschnittswerten)

In bestimmten Fällen ist es möglich, eine Befreiung von der Durchschnittswerteprüfung zu erreichen. In Niedersachsen konnte diese Prüfung für das Jahr 2018 beispielsweise für internistische Rheumatologen entfallen, wenn sowohl die Generika- als auch die Biosimilarquote (TNF-alpha-Hemmer) eingehalten wurde.3

Fachgruppe Allg. Ziel Zielwert 1. spez. Ziel Zielwert 2. spez. Ziel Zielwert
93 Internist. Rheumatologen Generikaquote 88,79 % Biosimilarquote TNF-alpha-Hemmer 31,33 %

Die hier genannte Biosimilarquote bedeutet, dass der Anteil von preisgünstigen biosimilaren TNF-alpha-Inhibitoren an der gesamten Gruppe der TNF-alpha-Inhibitoren mindestens 31,33 % betragen sollte (Mindestquotenziele werden auf Basis von definierten Tagesdosen (DDD) vorgegeben).

Zielwerte

Eine Prüfung nach Zielwerten findet z. B. in Bayern und Hamburg statt. In der sogenannten Wirkstoffprüfung werden Verordnungsziele für bestimmte Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen festgelegt. Ein Verordnungsziel wird hierbei erfüllt, indem der Vertragsarzt den für seine Vergleichsgruppe vorgegebenen Zielwert je Wirkstoffgruppe erreicht bzw. überschreitet.

So gilt beispielsweise für „fachärztliche Internisten SP Rheumatologie“ der KV Bayerns eine Generikaquote für Kortikosteroide zur systemischen Anwendung von 87,5 %, da die als Generika zugelassenen Arzneimittel bis zur Festbetragsgrenze als wirtschaftlich gelten.4

 

In Thüringen ist die Prüfmethode abhängig von der Facharztgruppe: Haus- und fachärztliche Internisten unterliegen hier Zielquotenprüfungen. Diese Prüfmethode wird grundsätzlich für Fachgebiete angewendet, deren Verordnungsvolumen in Euro oder/und DDD (Defined Daily Doses) zu mehr als 50 % durch die Zielquoten abgedeckt ist.5 Andere Fachgebiete, wie z. B. Hautärzte, werden in dieser KV-Region hingegen seit 2018 nach Referenzfallwerten geprüft.

Auch in Sachsen variiert die Prüfmethode in Abhängigkeit von der Facharztgruppe. Im Gegensatz zu beispielsweise den Gastroenterologen, für die Richtgrößen gelten, unterliegen die Rheumatologen im Arzneimittelbereich der Zielwertprüfung. Für sie gelten für das Jahr 2019 zwei Verordnungsziele:6

PG PG-Bezeichnung Ziel-Nr., Ziel Beschreibung Quote
208 Innere Medizin - Rheumatologie 208/h, TNF-alpha-Inhibitoren – Applikationsweg subkutan Anteil Biosimilars mindestens 37,5%
208 Innere Medizin - Rheumatologie 208/j, Nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) Anteil NSAR ohne Coxibe mindestens 41,5%

In Rheinland-Pfalz existieren fachgruppenspezifische Zielwerte. Für das Jahr 2019 müssen sich Rheumatologen beispielsweise an drei Quoten orientieren (Aut-idem, Generika und TNF-alpha-Blocker).7 Werden diese drei Zielwerte nicht erfüllt, erfolgt eine Prüfung nach fachgruppenspezifischen Arzneimittel-Fallwerten.

In Mecklenburg-Vorpommern werden Arztgruppen, deren Verordnungen nicht oder nur in geringem Umfang Wirkstoffe des Medikationskataloges umfassen, nach spezifischen Auffälligkeitsquoten geprüft. Für Rheumatologen gibt es z. B. eine Biosimilar-Mindestquote für TNF-alpha-Inhibitoren sowie eine Morphin-Mindestquote für BTM-pflichtige Opioide.8
Für Arztgruppen mit hohem Verordnungsanteil von im Medikationskatalog gelisteten Arzneimitteln gelten hingegen allgemeine Auffälligkeitsquoten zum Medikationskatalog (z. B. Kardiologen).

Sonstige Prüfverfahren

Richtwerteprüfverfahren: In Baden-Württemberg besteht eine Richtwertsystematik, die auf Arzneimittel-Therapiebereichen (AT) basiert. Der AT-Richtwert – ein fachgruppenspezifischer, indikationsbezogener Durchschnittswert in Euro – steht dem Arzt quartalsweise für einen Patienten bei der Verordnung aus einem AT zur Verfügung. Beispielsweise beträgt der AT-Richtwert für den Arzneimittel-Therapiebereich 28 (Mittel bei Autoimmunerkrankungen, Biologicals und Sonstige) in der Richtwertgruppe „196 FA Innere Medizin, SP Rheumatologie“ für das Jahr 2019 4.931,25 Euro.9

MRG-Prüfung: In Schleswig-Holstein werden vorrangig Auffälligkeitsprüfungen ((MRG (Morbidity Related Groups)-Prüfungen und Prüfungen nach Zielwerten) durchgeführt. Jedem Patienten, dem Arzneimittel verordnet wurden, kann ein morbiditätsorientierter Sollwert zugeordnet werden, der dem Arzt für die Verordnung von Arzneimitteln zur Verfügung steht. Werden alle patientenbezogenen Sollwerte eines Arztes summiert, ergibt sich die MRG-Summe für ein Quartal. Dieser Wert wird mit dem prüfrelevanten Verordnungsvolumen einer Arztpraxis verglichen.
Zudem werden von der KV Schleswig-Holstein Zielwerte festgelegt. Für 2019 wurde beispielsweise für die Wirkstoffgruppe Adalimumab ein Biosimilar-Anteil von 66 Prozent angegeben.10

1 KV Westfalen-Lippe und Vertragspartner: Vereinbarung nach § 106b Abs. 3 Satz 3 SGB V i.V.m. § 84 Abs. 6 SGB V über fallbezogene, arztgruppenspezifische Richtgrößen für Arzneimittel und Heilmittel 2019

2 KVNO extra: Arzneimittelvereinbarung 2018

3 KV Niedersachsen und Vertragspartner: Arzneimittelvereinbarung gemäß § 84 Abs. 1 SGB V für das Jahr 2018

4 KV Bayerns und Vertragspartner: Wirkstoffvereinbarung vom 31.10.2014 in der Fassung des Beschlusses des Landesschiedsamtes vom 02./03.11.2016 zur Prüfungsvereinbarung gemäß § 106 Abs. 1 Satz 2 und § 106b Abs. 1 Satz 1 SGB V sowie des 1. Nachtrags vom 14.11.2016 mit Wirkung zum 01.12.2016 und des 2. Nachtrags vom 21.09.2017 mit Wirkung zum 01.10.2017 und des 3. Nachtrags vom 24.09.2018 mit Wirkung zum 01.10.2018

5 KV Thüringen: Neugestaltung der Prüfvereinbarung – Ablösung der Richtgrößen bei Arzneimitteln gelungen, erstellt am 21.12.2017

6 KV Sachsen und Vertragspartner: Arzneimittelvereinbarung gemäß § 84 SGB V für das Jahr 2019

7 Anlage 1 zur Arzneimittel-Vereinbarung vom 20. Dezember 2018 der KV RLP mit den Verbänden der Krankenkassen für das Jahr 2019

8 KV Mecklenburg-Vorpommern und Vertragspartner: Prüfvereinbarung 2018

9 KV Baden-Württemberg und Vertragspartner: Arzneimittel Richtwertvereinbarung nach § 106b Abs. I SGB V für den Bereich der KV Baden-Württemberg für das Jahr 2019

10 KV Schleswig-Holstein und Vertragspartner: Zielvereinbarung zur Steuerung der Arzneimittelversorgung 2019