Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Seit Einführung des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes werden die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der KVen auf regional unterschiedliche Weise durchgeführt. Beispielsweise existieren zur Prüfung von Arzneimittelverordnungen Richtgrößen-, Durchschnittswerteprüfungen oder Prüfungen nach Zielwerten.

Im Folgenden werden die unterschiedlichen Prüfungsarten aller KVen für den Fachbereich Onkologie dargestellt.

Richtgrößen

In Westfalen-Lippe erfolgt die Wirtschaftlichkeitsprüfung auf Grundlage von Richtgrößen. Für das Jahr 2019 werden für die Fachgruppe der Onkologen die Richtgrößen mit folgenden Eurobeträgen angegeben:1

Fachgruppe 0–15 Jahre 16–49 Jahre 50–64 Jahre ab 65 Jahre
Onkologen 1.436,22 € 1.784,22 € 2.425,90 € 2.202,64 €

Weitere KVen, die die Wirtschaftlichkeitsprüfung für den Fachbereich Onkologie auf Grundlage von Richtgrößen durchführen (s. auch Regelungen der Kassenärztlichen Vereinigungen), sind:

  • KV Berlin
  • KV Saarland
  • KV Sachsen-Anhalt

Die entsprechenden Richtgrößen können Sie den jeweiligen Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarungen der KVen für das gewünschte Kalenderjahr entnehmen.

In bestimmten Fällen ist es möglich, eine Befreiung von der Richtgrößenprüfung zu erreichen. In Westfalen-Lippe erübrigt sich beispielsweise in aller Regel diese Prüfung, wenn der Vertragsarzt in den für seine Fachgruppe definierten Zielen, in welchen er in relevanter Häufigkeit verordnet hat, mindestens die notwendige Anzahl erreicht. Für zugelassene/ermächtigte Onkologen wurden für das Jahr 2019 z. B. vier Ziele (Biosimilarquoten) angegeben, von denen drei erreicht werden müssen, um eine Prüfbefreiung zu bewirken.2

Seit April 2019 erfolgt in der KV Brandenburg anstelle der Richtgrößenprüfung für Arznei- und Heilmittel eine Prüfung nach Richtwerten,die ihr prinzipiell ähnlich ist. Diese Prüfung erfolgt je lebenslanger Arztnummer (je Arztfall und nicht mehr je Behandlungsfall). Die Richtwerte sind teils deutlich höher als die Richtgrößen, weil ein großer Teil der vorab zu bereinigenden Praxisbesonderheiten gestrichen oder in Ziele überführt und so wieder ins Richtwertvolumen eingegliedert wurde.

Zudem gelten seit April 2019 veränderte Aufgreif- und Überschreitungskriterien für eine Prüfung: So wurde die Überschreitungsgrenze für eine Regressfestlegung von 25 % auf 30 % angehoben und eine Beratung wird nicht mehr ab 15 %, sondern erst ab 20 % über dem Volumen ausgesprochen.3

Durchschnittswerte

Bei einigen KVen stellt die Prüfung nach Durchschnittswerten die vorrangig durchgeführte Auffälligkeitsprüfung dar. So hat beispielsweise die KV Nordrhein 2017 die Richtgrößenprüfung durch eine Prüfung nach Durchschnittswerten ersetzt. Hierbei werden die Verordnungskosten der Praxen mit dem Durchschnitt der Fachgruppe verglichen.

Die Durchschnittswerte für Onkologen betrugen im 2. Quartal 2017 in Nordrhein beispielsweise:4

Arztgruppe 0–15 Jahre 16–49 Jahre 50–64 Jahre ab 65 Jahre
Onkologen (4) 42,06 € 1.355,30 € 2.295,92 € 2.133,42 €

In Nordrhein wird eine Prüfung jedoch erst eingeleitet, wenn die Verordnungskosten für Arznei- und Verbandmittel (respektive Heilmittel) nach Abzug der Praxisbesonderheiten mehr als 50 % über dem Fachgruppendurchschnitt liegen.

Weitere KVen, die nach (fachgruppenspezifischen) Durchschnittswerten prüfen, sind:

  • KV Hessen
  • KV Niedersachsen
  • KV Bremen (Wirkstoffprüfung nach Durchschnittswerten)

In bestimmten Fällen ist es möglich, eine Befreiung von der Durchschnittswerteprüfung zu erreichen. In Niedersachsen entfällt diese Prüfung für das Jahr 2019 beispielsweise für Hämotologen/Onkologen, wenn zwei der folgenden drei Ziele erreicht werden.4

  • Generikaquote
  • G-CSF-Quote
  • Biosimilarquote: Rituximab/Trastuzumab in Rezepturen

Zielwerte

Eine Prüfung nach Zielwerten findet z. B. in Bayern und Hamburg statt. In der sogenannten Wirkstoffprüfung werden Verordnungsziele für bestimmte Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen festgelegt. Ein Verordnungsziel wird hierbei erfüllt, indem der Vertragsarzt den für seine Vergleichsgruppe vorgegebenen Zielwert je Wirkstoffgruppe erreicht bzw. überschreitet.

So gilt beispielsweise für „fachärztliche Internisten mit SP Hämatologie/Onkologie der KV Hamburg eine Generikaquote für Kortikosteroide zur systemischen Anwendung von 94,3 %, da die als Generika zugelassenen Arzneimittel bis zur Festbetragsgrenze als wirtschaftlich gelten.5

 

In Thüringen ist die Prüfmethode abhängig von der Facharztgruppe: Haus- und fachärztliche Internisten unterliegen hier Zielquotenprüfungen.6 Andere Fachgebiete, wie z. B. Hautärzte, werden in dieser KV-Region hingegen seit 2018 nach Referenzfallwerten geprüft.

Auch in Sachsen variiert die Prüfmethode in Abhängigkeit von der Facharztgruppe. Im Gegensatz zu beispielsweise den Gastroenterologen, für die Richtgrößen gelten, unterliegen Hämatologen und Onkologen im Arzneimittelbereich der Zielwertprüfung. Für sie gelten für das Jahr 2019 zehn Verordnungsziele (darunter Biosimilar-, Generika- und Rabattarzneimittelquoten).7

In Rheinland-Pfalz existieren fachgruppenspezifische Zielwerte. Für das Jahr 2019 müssen sich Hämatologen/Onkologen beispielsweise an drei Quoten orientieren (Aut-idem, Generika und Erythropoese-stimulierende Wirkstoffe (Biosimilars inkl. positiv gewertetem Erypo®)).8 Werden diese drei Zielwerte nicht erfüllt, erfolgt eine Prüfung nach fachgruppenspezifischen Arzneimittel-Fallwerten.

In Mecklenburg-Vorpommern werden Arztgruppen, deren Verordnungen nicht oder nur in geringem Umfang Wirkstoffe des Medikationskataloges umfassen, nach spezifischen Auffälligkeitsquoten geprüft. Für Onkologen gibt es z. B. eine Biosimilar-Mindestquote für Epoetine sowie eine Morphin-Mindestquote für BTM-pflichtige Opioide.9
Für Arztgruppen mit hohem Verordnungsanteil von im Medikationskatalog gelisteten Arzneimitteln gelten hingegen allgemeine Auffälligkeitsquoten zum Medikationskatalog (z. B. Kardiologen).

Sonstige Prüfverfahren

Richtwerteprüfverfahren: In Baden-Württemberg besteht eine Richtwertsystematik, die auf Arzneimittel-Therapiebereichen (AT) basiert. Der AT-Richtwert – ein fachgruppenspezifischer, indikationsbezogener Durchschnittswert in Euro – steht dem Arzt quartalsweise für einen Patienten bei der Verordnung aus einem AT zur Verfügung. Beispielsweise beträgt der AT-Richtwert für den Arzneimittel-Therapiebereich 28 (Mittel bei Autoimmunerkrankungen, Biologicals und Sonstige) in der Richtwertgruppe „195 FA Innere Medizin, SP Hämato- und Onkologie“ für das Jahr 2019 5.111,27 Euro.10

MRG-Prüfung: In Schleswig-Holstein werden vorrangig Auffälligkeitsprüfungen (MRG (Morbidity Related Groups)-Prüfungen und Prüfungen nach Zielwerten) durchgeführt. Jedem Patienten, dem Arzneimittel verordnet wurden, kann ein morbiditätsorientierter Sollwert zugeordnet werden, der dem Arzt für die Verordnung von Arzneimitteln zur Verfügung steht. Werden alle patientenbezogenen Sollwerte eines Arztes summiert, ergibt sich die MRG-Summe für ein Quartal. Dieser Wert wird mit dem prüfrelevanten Verordnungsvolumen einer Arztpraxis verglichen.
Zudem werden von der KV Schleswig-Holstein Zielwerte festgelegt. Für 2019 wurde beispielsweise für die Wirkstoffgruppe Rituximab ein Biosimilar-Anteil von 88 % angegeben.11

1 KV Westfalen-Lippe und Vertragspartner: Vereinbarung nach § 106b Abs. 3 Satz 3 SGB V i.V.m. § 84 Abs. 6 SGB V über fallbezogene, arztgruppenspezifische Richtgrößen für Arzneimittel und Heilmittel 2019

2 KV Westfalen-Lippe und Vertragspartner: Arzneimittelvereinbarung nach § 84 Abs. 1 SGB V für das Jahr 2019 für Westfalen-Lippe

3 KV Brandenburg: Neue Prüfvereinbarung zur Wirtschaftlichkeitsprüfung ab dem 1. April 2019

4 KV Niedersachsen und Verbände der Krankenkassen in Niedersachsen: Arzneimittelzielvereinbarung 2019; DW-Vergleichsgruppe 92: Hämatologen/Onkologen

5 KV Hamburg und Vertragspartner: Wirkstoffvereinbarung nach § 106b Abs. 1 SGB V i. d. F. des 3. Nachtrages ab 1. Januar 2019

6 KV Thüringen und Vertragspartner: Arzneimittelvereinbarung für das Jahr 2019 nach § 84 Abs. 1 SGB V

7 KV Sachsen und Vertragspartner: Arzneimittelvereinbarung gemäß § 84 SGB V für das Jahr 2019

8 Anlage 1 zur Arzneimittel-Vereinbarung vom 20. Dezember 2018 der KV RLP mit den Verbänden der Krankenkassen für das Jahr 2019

9 KV Mecklenburg-Vorpommern und Vertragspartner: Prüfvereinbarung 2018

10 KV Baden-Württemberg und Vertragspartner: Arzneimittel Richtwertvereinbarung nach § 106b Abs. I SGB V für den Bereich der KV Baden-Württemberg für das Jahr 2019

11 KV Schleswig-Holstein und Vertragspartner: Zielvereinbarung zur Steuerung der Arzneimittelversorgung 2019