Wirtschaftlichkeitsprüfungen

Seit Einführung des GKV-Versorgungsstärkungsgesetzes werden die Wirtschaftlichkeitsprüfungen der KVen auf regional unterschiedliche Weise durchgeführt. Beispielsweise existieren zur Prüfung von Arzneimittelverordnungen Richtgrößen-, Durchschnittswerteprüfungen oder Prüfungen nach Zielwerten.

Im Folgenden werden die unterschiedlichen Prüfungsarten aller KVen für den Fachbereich Dermatologie dargestellt.

Richtgrößen

Die Prüfmethoden können jedoch nicht nur regional, sondern auch in Abhängigkeit von der Facharztgruppe variieren. So werden beispielsweise von der KV Sachsen für das Jahr 2020 für die Prüfgruppe „Hautärzte“ nach Altersgruppen eingeteilte Richtgrößen für Arznei- und Verbandmittel einschließlich Sprechstundenbedarf angegeben:1

Prüfgruppe 0–15 Jahre 16–49 Jahre 50–64 Jahre ab 65 Jahre
160 Hautärzte 35,67 € 102,59 € 119,99 € 64,82 €

Prüfgruppen, für die keine Richtgrößen angegeben sind, wie z. B. Kardiologen und Nephrologen, unterliegen im Arzneimittelbereich in Sachsen der Zielwertprüfung.

Weitere KVen, in denen die Wirtschaftlichkeitsprüfung für den Fachbereich Dermatologie auf Grundlage von Richtgrößen erfolgt (s. auch Regelungen der Kassenärztlichen Vereinigungen), sind die folgenden:

  • KV Saarland
  • KV Sachsen-Anhalt
  • KV Westfalen-Lippe

Die entsprechenden Richtgrößen können Sie den jeweiligen Arzneimittel-Richtgrößenvereinbarungen der KVen für das gewünschte Kalenderjahr entnehmen.

Referenzfallwerte

In Thüringen ist die Prüfungsmethode ebenfalls abhängig von der Facharztgruppe: Hautärzte werden seit 2018 nach Referenzfallwerten geprüft, die mit den Richtgrößen vergleichbar sind. Hierbei werden Referenzfallwerte auf Basis der Verordnungskosten aus dem Vorvorjahr sowie für das Prüfjahr ermittelt und der für den Arzt günstigere Wert verwendet.2

Durchschnittswerte

Bei einigen KVen stellt die Prüfung nach Durchschnittswerten die vorrangig durchgeführte Auffälligkeitsprüfung dar. So hat beispielsweise die KV Nordrhein 2017 die Richtgrößenprüfung durch eine Prüfung nach Durchschnittswerten abgelöst. Hierbei werden die Verordnungskosten der Praxen mit dem Durchschnitt der Fachgruppe verglichen.

Die Durchschnittswerte für Hautärzte betrugen im 4. Quartal 2018 in Nordrhein beispielsweise:3

ArztgruppeAltersgruppe (Jahre)
0–1516–4950–64≥ 65
Hautärzte20,10 €34,82 €83,82 €146,42 €

In Nordrhein wird eine Prüfung jedoch erst eingeleitet, wenn die Verordnungskosten für Arznei- und Verbandmittel (respektive Heilmittel) nach Abzug der Praxisbesonderheiten mehr als 50 Prozent über dem Fachgruppendurchschnitt liegen.

Weitere KVen, in denen nach (fachgruppenspezifischen) Durchschnittswerten geprüft wird, sind die folgenden:

  • KV Hessen
  • KV Niedersachsen
  • KV Bremen (Wirkstoffprüfung nach Durchschnittswerten)
  • KV Berlin

In bestimmten Fällen ist es möglich, eine Befreiung von der Durchschnittswerteprüfung zu erreichen. In der KV Niedersachsen konnte diese Prüfung für das Jahr 2020 beispielsweise für Dermatologen entfallen, wenn sowohl die Generika- als auch die Biosimilarquoten eingehalten wurden.4

FachgruppeAllgemeines ZielZielwert1. spezif. ZielZielwert2. spezif. ZielZielwert
16 DermatologenGenerikaquote91,49 %Biosimilarquote Etanercept/Infliximab88,93 %Biosimilarquote Adalimumab68,36 %
17 Ermächt. DermatologenGenerikaquote76,53 %Biosimilarquote Adalimumab60,08 %

Die hier genannte Biosimilarquote für Adalimumab bedeutet, dass der Anteil von preisgünstigem biosimilarem Adalimumab bei Dermatologen (FG 16) mindestens 91,49 Prozent betragen sollte.

Zielwerte

Eine Prüfung nach Zielwerten findet z. B. in Hamburg statt. In der sogenannten Wirkstoffprüfung werden Verordnungsziele für bestimmte Wirkstoffe und Wirkstoffgruppen festgelegt. Ein Verordnungsziel wird hierbei erfüllt, indem der Vertragsarzt den für seine Vergleichsgruppe vorgegebenen Zielwert je Wirkstoffgruppe erreicht bzw. überschreitet.

So gilt beispielsweise für Hautärzte der KV Hamburg eine Generikaquote für Kortikosteroide zur systemischen Anwendung von 94,3 Prozent, da die als Generika zugelassenen Arzneimittel bis zur Festbetragsgrenze als wirtschaftlich gelten.5

Wie oben beschrieben, wird in Thüringen und Sachsen je nach Facharztgruppe auch nach Zielwerten geprüft. Dies betrifft in beiden KVen jedoch nicht die Dermatologen.

In Rheinland-Pfalz existieren fachgruppenspezifische Zielwerte. Für das Jahr 2020 müssen sich Dermatologen beispielsweise an drei Quoten orientieren (Aut-idem, Generika und TNF-alpha-Blocker).6 Bei Nichterreichung der fachgruppenspezifischen Zielwerte erfolgt eine Prüfung nach fachgruppenspezifischen Arzneimittel-Fallwerten.

In Mecklenburg-Vorpommern werden Arztgruppen, deren Verordnungen nicht oder nur in geringem Umfang Wirkstoffe des Medikationskataloges umfassen, nach spezifischen Auffälligkeitsquoten geprüft. Für Dermatologen gibt es z. B. eine Biosimilar-Mindestquote für TNF-alpha-Inhibitoren.7
Für Arztgruppen mit hohem Verordnungsanteil von im Medikationskatalog gelisteten Arzneimitteln gelten hingegen allgemeine Auffälligkeitsquoten (z. B. Kardiologen).

Sonstige Prüfverfahren

Richtwerteprüfverfahren: In Baden-Württemberg besteht eine Richtwertsystematik, die auf Arzneimittel-Therapiebereichen (AT) basiert. Der AT-Richtwert – ein fachgruppenspezifischer, indikationsbezogener Durchschnittswert in Euro – steht dem Arzt quartalsweise für einen Patienten bei der Verordnung aus einem AT zur Verfügung. Beispielsweise beträgt der AT-Richtwert für den Arzneimittel-Therapiebereich 28 (Mittel bei Autoimmunerkrankungen, Biologicals und Sonstige) in der Richtwertgruppe „161 FA Haut- und Geschlechtskrankheiten“ für das Jahr 2020 4.798,75 Euro.

MRG-Prüfung: In Schleswig-Holstein werden vorrangig Auffälligkeitsprüfungen (MRG(Morbidity Related Groups)-Prüfungen und Prüfungen nach Zielwerten) durchgeführt. Jedem Patienten, dem Arzneimittel verordnet wurden, kann ein morbiditätsorientierter Sollwert zugeordnet werden, der dem Arzt für die Verordnung von Arzneimitteln zur Verfügung steht. Werden alle patientenbezogenen Sollwerte eines Arztes summiert, ergibt sich die MRG-Summe für ein Quartal. Dieser Wert wird mit dem prüfrelevanten Verordnungsvolumen einer Arztpraxis verglichen.
Zudem werden von der KV Schleswig-Holstein Zielwerte festgelegt. Für 2020 wurde beispielsweise für die Wirkstoffgruppe Adalimumab ein Biosimilar-Anteil von 80 Prozent angegeben.8

1 KV Sachsen: Richtgrößen im Jahr 2020 im Bereich der KV Sachsen

2 KV Thüringen: Neugestaltung der Prüfvereinbarung – Ablösung der Richtgrößen bei Arzneimitteln gelungen, erstellt am 21.12.2017

3 KV Nordrhein: Vortrag Arzneimittelvereinbarung 2019/2020, Mai 2020

4 KV Niedersachsen und Vertragspartner: Arzneimittelvereinbarung gemäß § 84 Abs. 1 SGB V für das Jahr 2020

5 KV Hamburg und Vertragspartner: 5. Nachtrag zur Wirkstoffvereinbarung nach § 106b Abs. 1 SGB V

6 KV Rheinland-Pfalz und Vertragspartner: Anlage 1 zur Arzneimittel-Vereinbarung vom 11. Dezember 2019 der KV RLP mit den Verbänden der Krankenkassen für das Jahr 2020

7 KV Mecklenburg-Vorpommern und Vertragspartner: Prüfvereinbarung 2018

8 KV Schleswig-Holstein und Vertragspartner: Zielvereinbarung zur Steuerung der Arzneimittelversorgung 2020